《內(nèi)經(jīng)》“臟獨主其病”的認識及臨床辨證應(yīng)用

范洪亮，陳景彥

（1.承德醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，河北承德 067000；2.華北煤炭醫(yī)學(xué)院）

“臟獨主其病者，是必以臟氣之所不勝時者甚，以其所勝時者起也。”語出《靈樞·順氣一日分為四時第四十四》。關(guān)于本條原文的理解，各版統(tǒng)編教材及各家注本基本一致。但就其原因及用此原文理論指導(dǎo)實際臨床診治卻少有論及。筆者通過對本段條文的學(xué)習(xí)及臨床實踐，分析其原因,并用于中醫(yī)臨床診治。

1 “臟獨主其病”的原因

《靈樞·順氣一日分為四時第四十四》根據(jù)天人相應(yīng)理論，主要論述了一日劃分四時的原因、諸多疾病常有“旦慧、晝安、夕加、夜甚”的一般規(guī)律及道理；并對無“旦慧、晝安、夕加、夜甚”日變化規(guī)律的其它情況，就其原因、相應(yīng)的日變化規(guī)律進行了補充說明。正如本篇曰：“夫百病者，多以旦慧、晝安，夕加、夜甚，何也？岐伯曰：四時之氣使然?！庇衷唬骸捌鋾r有反者何也？岐伯曰：是不應(yīng)四時之氣，臟獨主其病者，是必以臟氣之所不勝時者甚，以其所勝時者起也”。原文明確了疾病日變化規(guī)律的兩種情形。

1.1 “應(yīng)四時之氣”的疾病日變化規(guī)律及原因 此類病證日變化規(guī)律是“旦慧、晝安、夕加、夜甚”；原因是“四時之氣使然”。其依據(jù)為陰陽學(xué)說的二陰二陽理論，即根據(jù)自然陰陽在一日的盛衰，分一日為四個階段，“朝則為春（少陽），日中為夏（太陽），日入為秋（少陰），夜半為冬（太陰）”。強調(diào)說明了人體疾病變化規(guī)律的主要決定因素在于一日中自然陽氣盛衰。自然陽氣充足，則人體陽氣旺盛，病情趨于穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)；反之，自然陽氣衰減，則人體陽氣亦隨之衰弱，病情趨于加重、惡化。

1.2 “應(yīng)五時之氣”的疾病日變化規(guī)律及原因 此類病證日變化規(guī)律是“以臟氣之所不勝時者甚，以其所勝時者起也”；就其原因原文沒有做正面回答，只是說“不應(yīng)四時之氣，”。眾所周知，人是“以天地之氣生，四時之法成”，自然氣候的變化每時每刻都在影響著人體生理的變化。當然，對于疾病狀態(tài)下人體所受到的影響就更加明顯了。那么，為什么在原文中卻何以有“不應(yīng)四時之氣”之論呢？筆者根據(jù)此類病證特點為“以臟氣之所不勝時者甚，以其所勝時者起也”及《內(nèi)經(jīng)》“五臟應(yīng)五時”的理論認為，疾病“旦慧、晝安、夕加、夜甚”日變化規(guī)律先于“以臟氣之所不勝時者甚，以其所勝時者起也”日變化規(guī)律的發(fā)現(xiàn)，待本篇作者發(fā)現(xiàn)有不同于前人“旦慧、晝安、夕加、夜甚”的疾病時，便用“臟獨主其病”進行了總結(jié)，為了就其原因加以區(qū)別，故而提出了“不應(yīng)四時之氣”。但原文作者并沒有就疾病何以有“應(yīng)四時之氣” 、“應(yīng)五時之氣”之別。對此，筆者認為五臟間臟氣協(xié)調(diào)程度可能是疾病“應(yīng)四時之氣”匿或“應(yīng)五時之氣”的決定因素。即人體五臟間的協(xié)調(diào)關(guān)系基本保持，表現(xiàn)出五臟同時應(yīng)對自然因素變化時，多呈現(xiàn)“應(yīng)四時之氣”的疾病變化規(guī)律；而當人體五臟間的協(xié)調(diào)關(guān)系已經(jīng)紊亂、破壞時，則表現(xiàn)出五臟中的某一臟單一應(yīng)對自然因素的變化，常呈現(xiàn)“應(yīng)五時之氣”的疾病變化規(guī)律。

2 “臟獨主其病”時的疾病日變化規(guī)律

《素問.六節(jié)藏象論》“心者，通于夏氣；肺者，通于秋氣；腎者，通于冬氣；肝者，通于春氣；脾者，通于土氣”及《素問.太陰陽明論》“脾不獨主于時而寄旺于四季之末”等理論，可知五臟中的每一臟在一年中各有其明確當令主時。就一天而言亦有其明確當令主時，具體情況為：肝主寅卯之時（3-7時），心主巳午之時（9-13時），肺主申酉之時（15-19時），腎主亥子之時（21-1時），脾主丑（1-3時） 辰（7-9時） 未（13-15時）戌（19-21時）各時。五臟中的每一臟在本臟當令之時，于各自相應(yīng)的季節(jié)及每一日對應(yīng)時辰借助自然五時之氣，表現(xiàn)為本臟之氣充足、機能旺盛；而于非本臟當令之時，本臟之氣相對不足，機能有所減弱。正是基于這種理論及五行間的相克關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》提出 “臟獨主其病”時的疾病日變化規(guī)律為“以臟氣之所不勝時者甚，以其所勝時者起也”，即“克我”之時加重，“我克”之時減輕。具體五臟疾病每一日輕重變化規(guī)律如下：

（1） “以臟氣所不勝之時者甚”（五臟病加重之時）

肝?。荆暧现畷r（15—19時）——金時。

心?。ɑ穑プ又畷r（21—1時）——-水時。

脾?。ㄍ粒畷r（3—7時）——木時。

肺?。ń穑任缰畷r（9—13時）——-火時。

腎?。ㄋ螅?—3）辰（7—9）

未（13—15）戍（19—21）—-土?xí)r。

（2） “以臟氣所勝之時者起”（五臟病減輕之時）：

肝?。荆螅?—3）辰（7—9）

未（13—15）戍（19—21）—土?xí)r。

心?。ɑ穑暧现畷r（15—19時）—-金時。

脾?。ㄍ粒プ又畷r（21—1時）——水時。

肺?。ń穑畷r（3—7時）——-木時。

腎?。ㄋ任缰畷r（9—13時）——火時。

3 “臟獨主其病”的應(yīng)用

基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“是必以臟氣之所不勝時者甚，以其所勝時者起也”的理論，筆者將其運用于實際臨床疾病的診治，在一定程度上提高了中醫(yī)辨證準確性，為進一步治療明確了方向。具體體會及運用如下：

3.1 限于疾病的復(fù)雜性 對于相當一部分并無明顯日變化規(guī)律的疾病，上述理論不適合。因此，這也是此理論較少見于臨床應(yīng)用的原因所在。

3.2 限于疾病的變化 為數(shù)眾多的疾病變化多與情志、飲食、勞累、氣候變化等因素相關(guān)，對此當各依據(jù)其它相應(yīng)的中醫(yī)理論進行疾病的辨證。

3.3 “臟獨主其病”的特殊性 “臟獨主其病”呈現(xiàn)較為明顯的日變化規(guī)律，是疾病中為數(shù)相對較少的特殊情況。因此，對其理論的運用，就臨床實際而言并非具有普遍性，即在絕大多數(shù)的疾病診治中，這種理論少有用武之地。然而，在每一日當中疾病一旦有明顯固定時間段癥狀加重、或減輕的特征時，其理論則大有用武之地，并能明顯提高辨證準確性。

3.4 適用于“臟獨主其病”理論的疾病多有 （1）只在每一日的固定時間段有癥狀、或在每一日的固定時間段癥狀加重；（2）病程時日相對較長，多為慢性疾??；（3）病機較為復(fù)雜，表現(xiàn)為虛實夾雜，以五臟虛損證為主，往往具有兩臟或兩臟以上的虛損癥狀同時出現(xiàn)等方面的特征。為此，給中醫(yī)臨床辨證帶來了一定困難。此時若能運用“臟獨主其病”的理論，緊緊抓住疾病‘在每一日的固定時間段癥狀加重或減輕’這一重要信息，便可明顯提高中醫(yī)臨床辨證準確性。

3.5 典型病例 吳某，男，40歲，出租車司機，曾患‘有淺表性胃炎’。自訴三年前長期開夜班出租車，開始出現(xiàn)全身乏力、氣短，時有心慌心悸，休息后可緩解?？紤]身體健康，隨改為開白班出租車，但全身乏力、氣短、心慌等癥狀無明顯改善。當時做心電圖檢查無異常，加之時常出現(xiàn)失眠，隨按‘神經(jīng)衰弱’治療。兩年間，曾先后服用過谷維素、人參歸脾丸、柏子養(yǎng)心丸、天王補心丸等藥物，病證時輕時重，沒能得到較好的控制。亦因其‘胃病’偶作，亦間斷性地服用過胃得寧、溫胃舒等藥。現(xiàn)主要癥狀為：1天當中的多數(shù)時間里無明顯的不適癥狀，白天既使干一些重體力活亦不覺乏力，亦不出現(xiàn)心慌、氣短等癥狀，夜間睡眠尚可。只是在每晚臨睡前11點前后，約有近1個小時的時間不明原因地出現(xiàn)明顯的胸悶、心慌、氣短，曾于此時用過幾次丹參滴丸、速效救心、硝酸甘油等藥，當時癥狀不能緩解。但一過此時，無論用藥與否，癥狀隨即減輕。再過一會兒，仿佛未發(fā)生過任何疾病一般。近日查心電圖無異常，舌質(zhì)淡，舌苔白而稍膩，脈弦滑，重按略覺無力。根據(jù)“臟獨主其病”的理認論，21—1時正是腎水當令之時。再據(jù)五行相克理論，腎水克制心火，符合“是必以臟氣之所不勝時者甚”的特征，辨證為心陽不足。隨即用桂枝甘草湯重用炙甘草、合用六君子湯五劑而收全功。