近五年中國(guó)大陸文獻(xiàn)中美國(guó)醫(yī)學(xué)護(hù)理的現(xiàn)狀

劉亞莉，王艷新，單 媛

（1.承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理系護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教研室，河北承德 067000;2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科）

在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)中，美國(guó)是護(hù)理學(xué)科發(fā)展列居前沿的國(guó)家之一，其教育、管理、科研和臨床實(shí)踐形成發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)和理論對(duì)我國(guó)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展有著極大的啟發(fā)和推動(dòng)作用。以《中華護(hù)理雜志》為例，自2004年至今，期刊題名中有“美國(guó)”一詞的文章有27篇?？梢娒绹?guó)護(hù)理專業(yè)發(fā)展已獲得了中國(guó)護(hù)理學(xué)者的關(guān)注。本文通過對(duì)近五年期刊、網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)資料中，美國(guó)醫(yī)學(xué)護(hù)理現(xiàn)狀的簡(jiǎn)介和淺析，來思索我國(guó)護(hù)理發(fā)展前景。

1 美國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)護(hù)理特點(diǎn)

1.1 美國(guó)對(duì)護(hù)士執(zhí)照設(shè)置了國(guó)家統(tǒng)一的資格認(rèn)證考試

注冊(cè)護(hù)士Registered Nurse，簡(jiǎn)稱RN。在美國(guó)是一種專業(yè)人員，無論在美國(guó)的哪一州，都必須通過該州的專業(yè)執(zhí)照考試，取得該州頒發(fā)的注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照，才能從事護(hù)理工作。各州護(hù)士局為了統(tǒng)一全美國(guó)的護(hù)士水平，避免各州分別舉辦不同的執(zhí)照考試、州與州之間執(zhí)照換發(fā)，組織了“全國(guó)護(hù)士局聯(lián)合委員會(huì)”National Council of State Board of Nursing，簡(jiǎn)稱“NCSBN”。從1987年起，統(tǒng)一舉辦“全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照考試”National Council Licensure Examination for Registered Nurses,簡(jiǎn)稱“NCLEX-RN”。通過考試后，才能拿到該州頒發(fā)的注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照[1-3]。

1.2 美國(guó)護(hù)理人員等級(jí)設(shè)為四級(jí)，工作內(nèi)容明確，各級(jí)待遇不等 美國(guó)護(hù)理人員等級(jí)分為四級(jí)[4，5]，按照起薪由低到高分為：助理護(hù)士Nurse Aide；職業(yè)操作護(hù)士Licensed Practical Nurse（LPN），加州稱為L(zhǎng)icensed Vocational Nurse（LVN）；注冊(cè)護(hù)士Registered Nurse（RN）；護(hù)理醫(yī)生Nurse Practitioner（NP）。起薪由1.9-9萬元/年不等。助理護(hù)士相當(dāng)于中國(guó)的護(hù)工，在注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下從事病人起居和衛(wèi)生的護(hù)理；職業(yè)操作護(hù)士相當(dāng)于中國(guó)的護(hù)士，在注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo)下作初級(jí)護(hù)理工作以及執(zhí)行注冊(cè)護(hù)士所訂的護(hù)理工作計(jì)劃，例如：打針，給藥，收集病人大小便及血液樣本等技術(shù)性工作；注冊(cè)護(hù)士相當(dāng)于中國(guó)的護(hù)師，是整個(gè)護(hù)理工作過程的計(jì)劃者、控制者。護(hù)理醫(yī)生可從事部分醫(yī)生的工作，例如病人入院前或初期查體，搜集病史等。

1.3 姑息護(hù)理理念的形成與壯大[6，7]姑息護(hù)理（Palliative care）是隨著臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)（Hospice movement）而產(chǎn)生、發(fā)展起來的。1990年WHO提出：姑息護(hù)理是對(duì)患病后無法治愈者的一種積極的、功能整體性的護(hù)理。主要是控制疼痛和其它癥狀，處理心理、社會(huì)、精神等方面的問題，以提高患者及其家屬的生活質(zhì)量。1993年牛津大學(xué)在教科書《姑息醫(yī)療》中定義姑息護(hù)理為：研究和處理處于活動(dòng)期的遷延性的或晚期病患者，對(duì)其可采取的治療措施有限，照顧的焦點(diǎn)是生命的質(zhì)量。作為一種新型的護(hù)理方式，姑息護(hù)理為慢性遷延性疾病、癌癥、愛滋病等無法治愈的患者提供了一種符合人性的、科學(xué)的護(hù)理。通過控制癥狀、解除疼痛和不適、支持患者及其家屬，提高了患者的生活質(zhì)量，使患者尊嚴(yán)地、有意義地度過余生，并平靜地接受死亡。經(jīng)過30多年的發(fā)展，姑息護(hù)理在發(fā)達(dá)國(guó)家已形成了較為完善的體系。當(dāng)疾病無法治愈時(shí)，獲得姑息護(hù)理在西方國(guó)家已逐漸被視為一項(xiàng)基本人權(quán)，任何人都有減輕疼痛的權(quán)利。

1.4 美國(guó)家庭護(hù)理的迅速發(fā)展[8-10]隨著老齡人口的增加、醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)、住院日期的縮短以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度等的健全和發(fā)展。美國(guó)家庭護(hù)理近年來得到了迅速的發(fā)展，現(xiàn)已形成一套針對(duì)患者的明確、科學(xué)、嚴(yán)密的程序和措施，成為目前社區(qū)護(hù)理中相對(duì)獨(dú)立的護(hù)理醫(yī)療系統(tǒng)。在改善老年人的健康狀況、生活質(zhì)量等方面起到了非常重要的作用。

所謂家庭護(hù)理通常是指一系列健康保健和社會(huì)服務(wù)，即在家庭環(huán)境下為殘疾患者、慢性病患者或臨終患者提供其所需的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、社會(huì)幫助、專業(yè)治療和（或）必要的日常生活協(xié)助，以促進(jìn)其康復(fù)和提高生活、生命質(zhì)量。老年人慢性病患病率高，自理能力較差，多樣便捷的家庭護(hù)理正成為滿足老年人健康需求的有效途徑，而老年人也正是家庭護(hù)理的最大受益者。美國(guó)老人首選家庭護(hù)理，2000年美國(guó)有955200名老年人接受家庭護(hù)理，占所有顧客的70.5%。

2 美國(guó)醫(yī)學(xué)護(hù)理現(xiàn)狀

2.1 美國(guó)護(hù)理教育體系完善[13-15]美國(guó)的護(hù)理教育已有二百多年的歷史。1778年紐約醫(yī)院開辦第一所護(hù)士學(xué)校，20世紀(jì)初，美國(guó)醫(yī)院院辦護(hù)校發(fā)展到432所，學(xué)制從1年最后定為3年。1916年，紐約教育學(xué)院和辛辛那提大學(xué)開設(shè)了4年制本科教育，學(xué)生畢業(yè)后授予學(xué)士學(xué)位。到20世紀(jì)60年代，本科教育漸漸成為美國(guó)護(hù)理教育的主流。20世紀(jì)50年代護(hù)理碩士學(xué)位興起，70年代快速發(fā)展。博士學(xué)位護(hù)理教育始于1924年。美國(guó)現(xiàn)有本科護(hù)理教育院校661所，碩士研究生教育院校367所，博士研究生教育院校323所。目前美國(guó)護(hù)士70%以上受過高等護(hù)理教育。美國(guó)護(hù)理教育體系[14]有：注冊(cè)職業(yè)護(hù)理教育（licensing vocational nursing program）；注冊(cè)護(hù)理教育（diploma nursing program）；專科護(hù)理教育（associate degree program）；本科護(hù)理教育（baccalaureate nursing program）；碩士學(xué)位護(hù)理教育（master’s degree program）；博士學(xué)位護(hù)理教育（doctoral program）；護(hù)理繼續(xù)教育。

2.2 美國(guó)護(hù)理人員短缺，平均年齡較高[11，12]美國(guó)護(hù)理大學(xué)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)資料顯示了護(hù)士人力資源短缺這一問題日趨嚴(yán)重。1995-2000年，注冊(cè)護(hù)士考試人數(shù)下降26.93%。1998-2002年，全美申請(qǐng)就讀護(hù)理專業(yè)的本科生下降了10%。由此導(dǎo)致當(dāng)前護(hù)理人力資源的不足。美國(guó)2000年有關(guān)全國(guó)注冊(cè)護(hù)士抽樣調(diào)查結(jié)果表明，注冊(cè)護(hù)士的平均年齡為43.3歲，30歲以下的護(hù)士?jī)H占9.1%。護(hù)士短缺帶來工作量增加，病人死亡率增加，工作自我滿意度降低和情感耗竭加劇。

2.3 在美國(guó)做護(hù)士享有多項(xiàng)優(yōu)待[16，17]美國(guó)注冊(cè)護(hù)士（RN）被歸類為Schedule A的行業(yè)，所以留美定居可以不必申請(qǐng)勞工卡，直接辦理綠卡申請(qǐng)，而且護(hù)士的配偶和任何不足21歲的子女也將自動(dòng)獲得申請(qǐng)綠卡的資格，即全家均可以用移民簽證進(jìn)入美國(guó)。來美三至五年后可以成為美國(guó)公民。美國(guó)法律規(guī)定外國(guó)護(hù)士在美從事護(hù)理工作必須享有與美國(guó)本國(guó)護(hù)士同等的待遇和福利。目前美國(guó)注冊(cè)護(hù)士平均起薪為每h25美元至30美元不等，每周工作40h，超時(shí)為一倍半薪金；節(jié)假日為雙薪[2]。為保證護(hù)理質(zhì)量，美國(guó)很多州有法律規(guī)定禁止強(qiáng)迫護(hù)士超時(shí)工作。在美國(guó)護(hù)士是永遠(yuǎn)不會(huì)失業(yè)的職業(yè)，最容易找工作或換工作單位和居住地（可任意挑選美國(guó)各著名城市為工作地）。

外籍護(hù)士赴美以后還可繼續(xù)深造獲得美國(guó)碩士或博士學(xué)位，學(xué)費(fèi)是外籍學(xué)生的十至二十分之一，并可申請(qǐng)優(yōu)惠的聯(lián)邦政府學(xué)生貸款，等畢業(yè)有工作五年后才逐步償還。外籍學(xué)生就讀的學(xué)費(fèi)每學(xué)分約在300-750美元之間，若持有綠卡者，則只要每學(xué)分10-50美元之間。實(shí)際上，美國(guó)大多數(shù)醫(yī)院為了增進(jìn)護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)，并留住優(yōu)秀人才，都會(huì)免費(fèi)提供護(hù)士再去進(jìn)修，學(xué)費(fèi)完全由醫(yī)院來支付，每周只需上一天班，照拿與平常一樣的薪金和待遇。

3 美國(guó)醫(yī)學(xué)護(hù)理對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)護(hù)理前景的啟示

3.1 護(hù)理學(xué)科應(yīng)向?qū)I(yè)化方向發(fā)展 截止2006年底，國(guó)家研究生招生簡(jiǎn)章顯示，中國(guó)5所大學(xué)（中山大學(xué)、山東大學(xué)、北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、第二軍醫(yī)大學(xué)、武漢大學(xué)）開展博士研究生教育，護(hù)理博士研究生教育學(xué)制3-4年，畢業(yè)授予護(hù)理學(xué)博士學(xué)位。中國(guó)護(hù)理教育與美國(guó)差距較大，護(hù)理學(xué)定位低于臨床醫(yī)學(xué)，研究生教育尚處于起步階段。以河北省為例：1997年招收河北省第一屆護(hù)理學(xué)本科生40名；2009年河北醫(yī)科大學(xué)和華北煤炭醫(yī)學(xué)院開展護(hù)理專業(yè)研究生教育，共招收13名。護(hù)理學(xué)科開設(shè)專業(yè)局限，本科護(hù)理教育開設(shè)護(hù)理學(xué)、涉外護(hù)理學(xué)（英語）兩個(gè)專業(yè)。美國(guó)2000年版的護(hù)理學(xué)科專業(yè)有：實(shí)踐護(hù)士與護(hù)理（注冊(cè)護(hù)士培訓(xùn)）、成人健康護(hù)理、護(hù)理麻醉師、家庭護(hù)理、母嬰護(hù)理、助產(chǎn)護(hù)理、護(hù)理科學(xué)、兒科護(hù)理、精神科護(hù)理、外科護(hù)理、護(hù)理管理、公共健康護(hù)理、護(hù)士助理、家庭保健助理、臨床護(hù)理專家、危重癥護(hù)理、職業(yè)和環(huán)境健康護(hù)理。3.2 道德人文與護(hù)理理論實(shí)踐相結(jié)合，完善護(hù)理理念

我國(guó)護(hù)理學(xué)科擁有一個(gè)完整的理論知識(shí)體系，但處于臨床醫(yī)學(xué)下的一個(gè)專業(yè)，與護(hù)理學(xué)的發(fā)展理念、實(shí)踐范疇、職業(yè)責(zé)任等不相符合，影響了護(hù)理學(xué)科知識(shí)體系的發(fā)展。同時(shí)，由于受到生物醫(yī)學(xué)模式的影響，高層次人才培養(yǎng)以科研型為主，在今后的護(hù)理工作、研究中應(yīng)加強(qiáng)道德人文理念與護(hù)理理論實(shí)踐的融合，以整體的人為中心。

3.3 加速社區(qū)護(hù)理發(fā)展 對(duì)于中國(guó)正處于飛速發(fā)展、地廣人博的國(guó)家來說，健康需求與醫(yī)療水平差距大。社區(qū)護(hù)理的發(fā)展一方面可以擴(kuò)大護(hù)理專業(yè)的就業(yè)范圍，另一方面對(duì)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展也會(huì)起到積極推動(dòng)作用，滿足人們健康需求。

3.4 涉外護(hù)理 美國(guó)護(hù)理人才缺乏提示涉外護(hù)理專業(yè)的開展有著廣闊的就業(yè)前景。在今后的教學(xué)開展中，應(yīng)增加外語學(xué)時(shí)和國(guó)外護(hù)理現(xiàn)狀介紹，為世界護(hù)理發(fā)展培養(yǎng)和輸送優(yōu)秀人才。

[1]浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院.美國(guó)護(hù)士工作現(xiàn)狀[CP].http://hlx.zjtcm.net/shownews.asp?id=199,2009.5.3.

[2]醫(yī)學(xué)教育網(wǎng).美國(guó)注冊(cè)護(hù)士（RN）簡(jiǎn)介[EB/OL].http://www.med66.com/html/ziliao/07/78/f704c51b68805b14b9eb 223026d333ca.htm,2009-05-03.

[3]郭瑜潔.從美國(guó)國(guó)家認(rèn)證注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照考試反思中國(guó)護(hù)理教育[J].護(hù)理研究，2008，6（22）:1580-1581.

[4]陳偉菊.美國(guó)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀及對(duì)我國(guó)護(hù)理的啟迪[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2007，10（7）:155-156.

[5]中國(guó)護(hù)理網(wǎng).美國(guó)護(hù)士教育介紹[EB/OL].http://www.ccun.com.cn/gjhl/2006-09-14/content.1158198165000d164.html,2009-11-10.

[6]滑霏,袁長(zhǎng)蓉,徐燕.美國(guó)姑息護(hù)理政策模式及其對(duì)我國(guó)的啟示[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23 （11）:39-40.

[7]黃晶,袁長(zhǎng)蓉,徐燕.美國(guó)與加拿大姑息護(hù)理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成與功能[J].護(hù)理研究,2007,21（3）上旬版:569-571.

[8]楊敘.美國(guó)老人首選家庭護(hù)理[J].社區(qū),2007,12（6）下:36-37.

[9]劉臘梅,呂偉波,周蘭姝.美國(guó)老年家庭護(hù)理現(xiàn)狀分析及對(duì)我國(guó)的啟示[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24（1）:39-41.

[10]曾友燕,王志紅.美國(guó)家庭護(hù)理模式及其付費(fèi)體系對(duì)我國(guó)老年家庭護(hù)理的啟示[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12（9）:91-92.

[11]陳京立,曾曉雯,李玉玲.美國(guó)護(hù)理領(lǐng)域面臨的四大熱點(diǎn)問題[J].中華護(hù)理雜志,2005,41（5）:474.

[12]張空.感受美國(guó)護(hù)理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),2006,24（6）:316-317.

[13]李靜,姜安麗.護(hù)理學(xué)學(xué)科定位及其專業(yè)設(shè)置的發(fā)展與現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2008,22（6）上:1415-1417.

[14]鐘建群.美國(guó)護(hù)理教育簡(jiǎn)介[J].護(hù)理研究,2005,19（5）上:843-844.

[15]程慧琳,李鴻艷.美國(guó)護(hù)理信息學(xué)教育的發(fā)展現(xiàn)狀[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21（11）:1055-1056.

[16]Jane8310.Schedule A[EB/OL].http://baike.baidu.com/view/277741.htm,2009-05-03.

[17]醫(yī)學(xué)教育網(wǎng).中國(guó)護(hù)士如何申請(qǐng)美國(guó)“綠卡”[EB/OL].http://www.med66.com/html/2008/6/wa2784526191680021664.html,2009-05-03.