羊水栓塞的急救與護理

邱秀蓉

（成都市金堂縣第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都 610406）

羊水栓塞是指在分娩過程中，羊水內(nèi)容物如胎脂、角化上皮細(xì)胞、胎糞、毳毛等進入母血循環(huán)，形成栓子堵塞肺血管，導(dǎo)致產(chǎn)婦休克、出血、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征?；颊咂鸩〖?，病情兇險，病死率高。在臨床上預(yù)見性觀察產(chǎn)程，避免誘發(fā)因素,提高醫(yī)護人員的搶救技能，能大大降低羊水栓塞的發(fā)生率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，保證產(chǎn)婦生命安全。作者從1990年1月-2009年6月親身經(jīng)歷搶救與護理羊水栓塞6例，現(xiàn)將搶救與護理體會報道如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 病歷6例，年齡最小的20歲，最大的38歲。初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。剖宮產(chǎn)術(shù)2例，陰道分娩3例，鉗夾術(shù)人工流產(chǎn)1例。

1.2 方法

1.2.1 早診斷：預(yù)見性觀察產(chǎn)程及時發(fā)現(xiàn)病情。羊水栓塞是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，我們護理人員對來院就診的每位孕產(chǎn)婦，必須要高度警惕，對有以下發(fā)病誘因的孕婦更要預(yù)見性觀察病情：（1）胎膜早破或人工破膜后；（2）宮縮強烈或強直性子宮收縮，正在使用縮宮素（催產(chǎn)素）的孕婦；（3）胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)及大月份鉗夾術(shù)人工流產(chǎn)；（4）死胎不下、過期妊娠、巨大兒難產(chǎn)；（5）高齡產(chǎn)婦、多胎經(jīng)產(chǎn)婦、急產(chǎn)[1]。加強和孕婦的溝通與交流，增強其對醫(yī)護人員的信任，讓孕婦毫無保留地向我們訴說過去孕產(chǎn)史，現(xiàn)在分娩或手術(shù)中的自我感受及不適。護理人員要仔細(xì)觀察產(chǎn)程進展，并對患者的每一主述及臨床表現(xiàn)高度警惕。一旦患者突然出現(xiàn)：寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、呼吸急促、手足搐痙攣等前驅(qū)癥狀[2]，再結(jié)合以上誘發(fā)因素要首先考慮羊水栓塞的可能，并積極組織搶救。

1.2.2 組隊急救：羊水栓塞來勢兇險，起病急，病死率高，單靠個人或一個科室的力量是不行的，因此要積極組織強有力的搶救隊。做到統(tǒng)一指揮，分工協(xié)作，有條不亂，措施得力，只有這樣才能提高搶救成功率。我院急救具體措施如下：（1）迅速建立2條靜脈通道：選擇上肢大靜脈血管為宜，因為上肢靜脈離心臟近，藥物可迅速進入機體發(fā)揮療效。一條擴容（輸平衡液、低右、新鮮血），另一條靜脈給藥[3]。（2）抗過敏：及早使用大劑量糖皮質(zhì)激素，給地塞米松20-40mg靜脈注射或氫化可的松300-500mg加入液體中靜滴。（3）維持血氧飽和度：保持呼吸道通暢，高流量面罩加壓給氧，必要時行氣管插管。（4）解除肺動脈高壓：罌栗堿30-90mg加25%-5%葡萄糖20ml靜脈注射，每d用量最大不超過300mg。阿托品1-2mg，每15min-30min靜脈注入1次，至癥狀好轉(zhuǎn)終止，主要適用于心率慢者。氨荼堿250mg加入25%葡萄糖液250ml靜脈滴注。（5）維持循環(huán):可選用平衡液、低分子右旋糖酐溶液、新鮮全血擴容，如血容量已補足而血壓仍不穩(wěn)定者應(yīng)使用血管活性藥物多巴胺20-40mg靜脈滴注，如血壓仍不能維持，可加適量間羥胺靜脈點滴，但多巴胺濃度應(yīng)高于間羥胺[1]。（6）抽取血液標(biāo)本作各項化驗檢查:如檢測凝血功能、血氣分析、查找羊水有形成分等。（7）預(yù)防DIC盡早使用肝素，10min內(nèi)使用最好。肝素25mg加入200ml0.9%氯化鈉注射液中快速靜脈滴入。然后50mg加入5%葡萄糖液500ml緩慢滴注，以后每4-6h給藥一次或酌情加用肝素用量。胎兒娩出后應(yīng)警惕產(chǎn)后出血，盡可能用新鮮血、血小板、凍干血漿、補充纖維蛋白原等，以補充凝血因子，預(yù)防產(chǎn)后出血。如出血量較多，在輸血的同時給止血藥。如氨基已酸8-12g/d加入液體中點滴。（8）糾正酸中毒：首次靜脈點滴5%碳酸氫鈉200-300ml，最好能根據(jù)血氣檢查結(jié)果補堿。（9）防治心功能衰竭：注意控制輸液量，根據(jù)病情必要時使用西地蘭0.2-0.4mg加10%葡萄糖注射液20ml靜脈推注（時間不少于15min）。（10）防治腎功能衰竭:在血容量補足及血壓回升后，如每h尿量仍小于20ml，則可選用以下方法:①速尿40-100mg靜脈推注；②20%甘露醇250ml半h內(nèi)靜脈滴注；③利尿酸鈉50-100mg靜脈滴注。（11） 產(chǎn)科處理:羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出者，應(yīng)積極維護孕婦呼吸、循環(huán)功能，防治DIC及搶救休克，迅速終止妊娠。宮口開而未開全者行剖宮產(chǎn)終止妊娠,宮口開全者行產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)。產(chǎn)后嚴(yán)密觀察子宮出血情況。對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時，必要時行子宮次全切除術(shù)。（12）預(yù)防感染應(yīng)靜脈給予對腎臟毒性小的抗生素。

1.2.3 護理措施:患者一旦發(fā)生羊水栓塞，我們護理人員首先應(yīng)鎮(zhèn)靜靈活，動作迅速敏捷，切不可驚慌失措，應(yīng)立即報告值班醫(yī)生，同時投入搶救隊伍。具體護理措施如下：（1）通知醫(yī)師，迅速建立并保持2條靜脈通道暢通。（2）即刻去枕平臥，保暖，避免搬動病人，清除口鼻分泌物，松解衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，氧氣吸入。將壓舌板放于兩臼齒之間，防舌后墜。（3）嚴(yán)密觀察患者病情的動態(tài)變化，及時報告醫(yī)生，為搶救贏得時間。（4）及時、準(zhǔn)確執(zhí)行口頭醫(yī)囑，按醫(yī)囑給抗過敏、解痙、抗凝、血管活性等藥物，并觀察療效，及時報告醫(yī)師，準(zhǔn)確作好相關(guān)記錄。（5）按醫(yī)囑抽取血液標(biāo)本做好各項化驗。（6）勤聽胎心，注意產(chǎn)兆，如宮縮規(guī)律及時送待產(chǎn)室待產(chǎn)。不能短時間分娩者，做好術(shù)前準(zhǔn)備。（7）密切觀察全身癥狀，警惕DIC、心衰、腎衰的發(fā)生。（8）做好心理護理：患者對突然發(fā)生的病情變化毫無心理準(zhǔn)備，易產(chǎn)生緊張，恐懼心理。護士在搶救的同時應(yīng)給予清醒患者鼓勵和安慰，使其增加信心，幫助病人減輕或轉(zhuǎn)移對自身狀況的過分關(guān)注，阻斷額外心理應(yīng)激因素的影響，以減輕患者的恐懼感使之保持平常心態(tài)。同時向家屬宣教疾病知識，說明病情的嚴(yán)重性及轉(zhuǎn)歸，給予心理安慰。對產(chǎn)婦的病情變化、搶救過程及效果做出恰當(dāng)?shù)慕忉專瑺幦〖覍俚睦斫馀c支持[2]。

2 結(jié)果

本組6例羊水栓塞患者，經(jīng)全力搶救5例轉(zhuǎn)危為安，1例搶救無效死亡。

3 討論

羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者已經(jīng)死亡。因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等前驅(qū)癥狀。為提高搶救成功率，吸取以前的經(jīng)驗教訓(xùn)，我院對所有醫(yī)務(wù)工作者進行羊水栓塞相關(guān)知識及搶救技能的強化培訓(xùn)。并在院內(nèi)挑選各科技術(shù)精英成立羊水栓塞搶救隊伍，由專人負(fù)責(zé)，搶救隊人員分工協(xié)作，定期組織學(xué)習(xí)和考核。另外定期培訓(xùn)產(chǎn)科所有工作人員，讓每位員工熟練撐握羊水栓塞的誘因、前驅(qū)癥狀、臨床表現(xiàn)、搶救器材的使用、搶救藥物的用法及用量、疾病觀察的要點、疾病發(fā)展的方向、有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施等。通過強化培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，大大提高了羊水栓塞搶救成功率。1994年剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中發(fā)生羊水栓塞，由于經(jīng)驗不足，先誤以為是麻醉意外，失去了搶救時機。雖然最后組織了全縣專業(yè)人士進行搶救，也行了子宮次全切除術(shù)，最終因DIC及全身多臟器功能衰竭而死亡。這是沉痛的教訓(xùn)，我院自組隊以來，每一例患者都得以成功救治，因此羊水栓塞雖然兇猛，病死率高，但只要醫(yī)護人員熟練撐握其搶救及護理措施，并預(yù)見性觀察，第一時間發(fā)現(xiàn)病情，積極組織搶救隊伍，采取有效的急救措施，就能大大降低病死率。

[1]曾秀文.羊水栓塞的臨床分析與護理干預(yù)[J].實用醫(yī)技雜志，2007，14（26）：3664-3665.

[2]王小彥.羊水栓塞6例搶救體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10（23）：181.

[3]呂曉芳.羊水栓塞的護理[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10（19）：186.