36例經(jīng)尿道電切聯(lián)合針狀電極膀胱頸切開術(shù)治療膀胱頸攣縮效果分析

李朝明，李金科，李秋紅，乃國(guó)帥，付 強(qiáng)

（隴南市第一人民醫(yī)院，甘肅 隴南 746000）

36例經(jīng)尿道電切聯(lián)合針狀電極膀胱頸切開術(shù)治療膀胱頸攣縮效果分析

李朝明，李金科，李秋紅，乃國(guó)帥，付 強(qiáng)

（隴南市第一人民醫(yī)院，甘肅 隴南 746000）

目的 探討經(jīng)尿道電切聯(lián)合針狀電極膀胱頸切開術(shù)治療膀胱頸攣縮的效果。方法 對(duì)36例確診為膀胱頸攣縮的患者行經(jīng)尿道電切聯(lián)合針狀電極膀胱頸切開術(shù)治療。結(jié)果 術(shù)后34例排尿通暢，尿線粗；2例仍有輕度排尿困難癥狀，給予α-受體阻斷劑口服和尿道擴(kuò)張術(shù)后，癥狀明顯減輕。所有患者均無(wú)繼發(fā)出血、尿道狹窄、尿失禁、膀胱直腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)30例進(jìn)行平均12個(gè)月隨訪：最大尿流率（Qmax）為17.5～25.4 ml/s，平均20.1ml/s；無(wú)膀胱頸攣縮復(fù)發(fā)；排尿后B超測(cè)殘余尿量0～40ml，平均20ml。結(jié)論 經(jīng)尿道電切聯(lián)合針狀電極膀胱頸切開術(shù)治療膀胱頸攣縮效果確切，復(fù)發(fā)率低，應(yīng)將其作為膀胱頸攣縮的首選治療方法。

經(jīng)尿道電切術(shù)；針狀電極膀胱頸切開術(shù)；膀胱頸攣縮

膀胱頸攣縮是造成中老年患者膀胱出口梗阻的常見病，男女均可發(fā)病，涉及膀胱頸的手術(shù)術(shù)后也可出現(xiàn)這種并發(fā)癥。過去本病常用的手術(shù)方法，如經(jīng)恥骨上膀胱頸前列腺切除術(shù)、膀胱頸Y-V成形術(shù)、膀胱頸Y-V成形加后唇楔形切除術(shù)均存在手術(shù)難度大、對(duì)患者損傷大、并發(fā)癥多且復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)[1]。近年來(lái)得到發(fā)展的經(jīng)尿道膀胱頸電切技術(shù)，采用環(huán)狀電極常規(guī)切開膀胱頸，操作較簡(jiǎn)單，但術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率。為探討治療本病更為有效的手術(shù)方法，我院泌尿外科自2004年3月至2009年3月，采用經(jīng)尿道電切聯(lián)合針狀電極膀胱頸切開術(shù)對(duì)36例膀胱頸攣縮患者進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組36例，男27例，女9例；年齡37～78歲，平均57.9歲。36例均有不同程度尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，男性27例中前列腺手術(shù)后17例，病程為前列腺電切術(shù)后2月～8年，術(shù)后初始排尿通暢，2個(gè)月后逐漸出現(xiàn)排尿困難、尿不盡感，其中5例患者出現(xiàn)急性尿潴留。另外10例均有慢性前列腺炎病史。所有男性病例術(shù)前均給予α-腎上腺素能受體阻滯劑等藥物治療，效果不明顯。直腸指診8例前列腺輕度增大，15例前列腺無(wú)明顯增大，4例前列腺稍縮小，質(zhì)地偏硬；B超檢查7例前列腺不大，未發(fā)現(xiàn)前列腺有突入膀胱情況，發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石7例，腎積水5例；7例血清肌酐輕度增高(121～158μmol/L)。女性9例，病程1～15年，表現(xiàn)為漸進(jìn)性排尿困難及膀胱刺激癥狀，1例血清肌酐輕度增高。所有病例均排除前列腺癌、膀胱腫瘤、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱等疾病。36例均經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)為膀胱出口梗阻，最大尿流率（Qmax）為 2.6～13.5ml/s，膀胱殘余尿 0～280ml；膀胱鏡檢查：36例膀胱頸口均有不同程度阻力感，彈性較差，膀胱頸攣縮、蒼白，膀胱頸后唇明顯增高，三角區(qū)呈下陷狀，膀胱內(nèi)小梁形成，部分伴有膀胱憩室形成。

1.2 治療方法

36例患者全部行手術(shù)治療，對(duì)殘余尿較多或腎功能不全的患者，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，予以抗菌藥物等，待全身情況好轉(zhuǎn)，腎功能正常后再行手術(shù)治療。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，截石位，臀部墊高。采用Wolf電切鏡，電切功率100～120 W，電凝功率80W，灌注液為5%葡萄糖液。先行膀胱鏡檢查，尋找膀胱內(nèi)口，若開口小，用F4輸尿管導(dǎo)管插入，作為電切標(biāo)記。換電切鏡，直視下進(jìn)鏡至尿道前列腺部，在膀胱頸內(nèi)口或輸尿管導(dǎo)管標(biāo)記開口的3點(diǎn)或9點(diǎn)位冷刀切開，再用電刀推切，擴(kuò)大開口，拔除輸尿管導(dǎo)管，電切鏡進(jìn)入膀胱，觀察膀胱三角區(qū)的位置及頸口狹窄情況，確定電切部位。在6點(diǎn)位電切抬高的膀胱頸后唇，3點(diǎn)及9點(diǎn)位完全電切除瘢痕組織，至顯露膀胱逼尿肌，12點(diǎn)位盡可能切除瘢痕組織，修整膀胱頸開口。再應(yīng)用針狀電極分別于5、7點(diǎn)位處切開膀胱頸，深度至可徹底切開頸部纖維環(huán)，甚至可見到膀胱外脂肪。切開過程可見膀胱頸緩緩張開，以膀胱頸不能繼續(xù)張開、后尿道與膀胱三角區(qū)成一平面為切開成功標(biāo)志。如有活動(dòng)性出血，給予電凝。Ellik沖洗出膀胱內(nèi)電切組織碎片，留置F22號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后常規(guī)抗炎治療，生理鹽水膀胱沖洗1d，4～7d拔除尿管。

2 結(jié)果

36例手術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間15～75min，平均30min；術(shù)中出血量10～120ml，平均30ml；術(shù)后住院時(shí)間6～14d，平均9d。30例術(shù)后有輕度肉眼血尿，均在3d內(nèi)消失，無(wú)需特殊處理。拔除尿管后，34例排尿通暢，尿線粗；2例仍有輕度排尿困難癥狀，但能自行排尿，考慮為膀胱尿道功能不佳所致，給予α-受體阻斷劑口服和尿道擴(kuò)張術(shù)后，癥狀明顯減輕。19例術(shù)后有尿頻、尿急、尿痛，2周內(nèi)緩解，無(wú)需特殊處理。所有患者均無(wú)繼發(fā)出血、尿道狹窄、尿失禁、膀胱直腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。30例進(jìn)行3～24個(gè)月隨訪，平均12個(gè)月：Qmax為17.5～25.4 ml/s，平均20.1ml/s；無(wú)膀胱頸攣縮復(fù)發(fā)；排尿后B超測(cè)殘余尿量0～40ml，平均20ml。切除標(biāo)本病檢結(jié)果：36例均出現(xiàn)黏膜下纖維組織增生，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

3 討論

膀胱頸攣縮男女均可發(fā)病，具體發(fā)病原因尚不完全清楚。女性膀胱頸攣縮多發(fā)于中、老年，由于膀胱黏膜、黏膜下層及周圍腺體炎癥導(dǎo)致膀胱頸纖維組織增厚攣縮，膀胱頸口肌肉增生及神經(jīng)支配失調(diào)[1]，以及老年女性絕經(jīng)后雌激素減少甚至缺失，使尿道黏膜組織萎縮、硬化，血管床減少導(dǎo)致尿道周圍腺體增生等[2]。

男性膀胱頸攣縮多見于慢性前列腺炎及前列腺較小而伴有頸部肥厚者行前列腺或膀胱頸手術(shù)后[3]。慢性前列腺炎或下尿路感染可導(dǎo)致膀胱頸部纖維化，故對(duì)于前列腺體積較小及伴有慢性前列腺炎的前列腺增生患者，行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）時(shí)要慎重，并注意術(shù)前、術(shù)后前列腺炎的治療。因行TURP時(shí)對(duì)膀胱頸部廣泛電凝、汽化可引起膀胱頸攣縮，故頸部電凝止血要準(zhǔn)確，避免大范圍電凝，盡量不使用汽化電切[4]。開放手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)膀胱頸攣縮的主要原因有[5]：（1）巨大的前列腺增生切除后，膀胱頸后唇較高，術(shù)中未做楔形切除；（2）為達(dá)到止血目的，膀胱頸口縫合過緊，頸口縮??；（3）在纖維化型小前列腺增生切除術(shù)中，前列腺增生的纖維組織切除不徹底或前列腺組織與膀胱頸、前列腺包膜粘連緊密，分離時(shí)造成膀胱頸嚴(yán)重撕裂；（4）術(shù)后反復(fù)膀胱、后尿道感染。

膀胱頸攣縮的診斷并不困難，有下尿路癥候群的患者如能排除尿道狹窄，證實(shí)膀胱出口梗阻，男性患者經(jīng)檢查前列腺不大或曾有前列腺、膀胱頸手術(shù)史者，即可診斷。尿動(dòng)力學(xué)壓力流率分析是目前惟一能準(zhǔn)確判斷是否存在膀胱出口梗阻的檢查手段[6]。

腔內(nèi)手術(shù)治療膀胱頸攣縮由于操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，被大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所采用。采用經(jīng)尿道電切聯(lián)合針狀電極行膀胱頸切開術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）先用電切環(huán)充分切除瘢痕組織。（2）使用針狀電極與組織接面極小，術(shù)中僅僅是切斷膀胱頸部纖維環(huán)，易掌握，即使切穿膀胱頸部亦不會(huì)引起明顯尿外滲。（3）切開過程可觀察到膀胱頸明顯張開，易于估計(jì)切開深度。

手術(shù)中應(yīng)注意以下問題：（1）找到合適的切開入口。為避免膀胱損傷，發(fā)現(xiàn)膀胱頸攣縮的開口后，先插入輸尿管導(dǎo)管證實(shí)并作為標(biāo)志，再用冷刀切開，然后用電切環(huán)從側(cè)面推切，擴(kuò)大開口。（2）徹底切除攣縮的纖維組織。因抬高的膀胱頸后唇纖維組織可導(dǎo)致機(jī)械梗阻，故應(yīng)切至與膀胱三角區(qū)齊平。要松解膀胱頸口攣縮，至少在一處徹底切斷纖維環(huán)。由于在3、9點(diǎn)位膀胱頸口外無(wú)重要器官和血管，故在此處深切除最合適，即使切穿膀胱頸，亦不至于引起嚴(yán)重后果[7]。（3）應(yīng)使用電切和純切割電流，不使用汽化和電凝止血，避免大面積高強(qiáng)度的電凝，防止術(shù)后膀胱頸口再次攣縮，僅在電切過程中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)，進(jìn)行局部電凝止血。（4）使用針狀電極電切時(shí)，深度要求徹底切開膀胱頸攣縮的纖維環(huán)，對(duì)于男性患者可稍切穿前列腺包膜，女性患者要求可見漿膜脂肪組織[8]；要掌握切開長(zhǎng)度，尤其是女性后尿道較短，切開長(zhǎng)度應(yīng)控制在1.5cm以內(nèi)，避免損傷尿道括約肌引起術(shù)后尿失禁[9]。

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