傳統(tǒng)倫理思想的突破：破解臨終關(guān)懷開展困境的路徑

尤吾兵，陳保同

（1.安徽中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038，2.合肥師范學(xué)院，安徽 合肥 230061）

臨終關(guān)懷是一種舶來品，是一種處置終極生命的方式，提倡對生命不可逆轉(zhuǎn)的患者，轉(zhuǎn)變延長無謂“生命”長度的治療，轉(zhuǎn)向關(guān)注患者在有限時序里生命質(zhì)量的提高，使患者在最后的短暫時間里身心幸福并且有尊嚴地走完余生。

面對生命即將走到終端的老人、艾滋病人以及惡性腫瘤患者等，照護他們的終期生命，臨終關(guān)懷應(yīng)該成為一種理性和道德的選擇方式。在西方很多國家，臨終關(guān)懷無論在理論和實踐上都能得到普遍支持，并且也被認為是社會文明進步的體現(xiàn)。在中國，自從上世紀八十年代后期以來，由于我國老齡化步伐加劇，臨終關(guān)懷逐漸被人們關(guān)注，但在現(xiàn)實推行中，卻表現(xiàn)出“冰火兩重天”的境況。筆者近期走訪了上海、南京、武漢以及合肥等多家開展了臨終關(guān)懷的醫(yī)院或科室，這些地方確實是門庭冷落，甚至有的地方已經(jīng)轉(zhuǎn)變了臨終關(guān)懷的服務(wù)方式，臨終關(guān)懷的開展處于尷尬和窘迫的境地。

1 臨終關(guān)懷開展受阻的重要因素：傳統(tǒng)倫理思想

我國推行臨終關(guān)懷步履維艱，是移植過程中理論理解的偏差還是技術(shù)操作層面出了問題，還是我國根本就不需要臨終關(guān)懷這種方式呢？答案是否定的。其實，我國老齡化趨勢的加劇以及普遍存在著過度治療終期患者的現(xiàn)實，無不強烈呼求一種更為理性的對待方式出場。二十多年來，內(nèi)地志向于臨終關(guān)懷的學(xué)者也大量介紹了西方有關(guān)這方面的情況，理論上我國已經(jīng)具備了開展臨終關(guān)懷的條件，但是臨終關(guān)懷被移植到我國后，它與我國傳統(tǒng)倫理思想的適應(yīng)度決定了它的生存狀態(tài)。解決臨終關(guān)懷推行艱難的難題，必須探求其與傳統(tǒng)倫理思想的抵觸點所在。

1.1 傳統(tǒng)死亡倫理觀的影響

臨終關(guān)懷在我國實踐中受阻首先碰到的問題是大眾固守的傳統(tǒng)死亡倫理觀。在中國，一談到“臨終”二字，往往認為是生命即將消失，死亡的降臨是對人的徹底毀滅，死亡是極力回避和忌諱的字眼，倫理觀念上把死亡看作是最大的“惡”，所以面對臨終關(guān)懷活動，國人從概念上就會拒斥，這其實反映出中國大眾整體死亡態(tài)度為“重生忌死”。筆者在安徽中醫(yī)學(xué)院國家社科基金課題組對此問題設(shè)計過問卷，其中對問題“您對很遙遠的死亡問題——A有過思考；B從未思考過；C不愿思考；D忌諱思考”進行隨機抽取568人調(diào)查時，數(shù)據(jù)顯示選擇B、C、D的答案占到52%，之所以有這種情況，折射出把死亡價值看作是最大的“惡”仍然左右我們的思想，也就是傳統(tǒng)“忌死”文化觀還在起著強大的作用，因而臨終關(guān)懷受到排斥。

1.2 傳統(tǒng)“孝”道觀的影響

臨終關(guān)懷在我國推行艱難另外一個重要原因是很多人認為它是違背“孝”道觀的。臨終關(guān)懷在西方操作上一般是把臨終患者送到專門的醫(yī)院或科室，進行舒緩治療和關(guān)愛，使患者在醫(yī)院或臨終關(guān)懷科室里走完人生最后時光。這樣給人的印象仿佛是當(dāng)老人即將臨終時，家人或親屬把老人送到外面，然后撒手不管，在中國人看來這是違背了傳統(tǒng)“孝”道觀的。傳統(tǒng)“孝”道觀要求子女在老人即將謝世時必須床前守護，方可顯示孝心。

1.3 傳統(tǒng)醫(yī)道觀的影響

臨終關(guān)懷在現(xiàn)實推廣中還有一個重要的制約因素就是醫(yī)護人員面對臨終患者的無意識。這種無意識表現(xiàn)為醫(yī)護人員對生命無法逆轉(zhuǎn)患者的救治還是按照傳統(tǒng)的救治方式來進行，總是設(shè)法使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和藥物來延緩患者的無謂生命，至于用“關(guān)注護理而非治療”的臨終關(guān)懷理念來指導(dǎo)醫(yī)療實踐，醫(yī)護人員往往是措手不及，認為這樣做是與醫(yī)學(xué)堅持的傳統(tǒng)醫(yī)道觀——救死扶傷有悖的。

2 臨終關(guān)懷順利開展的路徑：傳統(tǒng)倫理思想的突破

臨終關(guān)懷在我國實施與我們固守的一些傳統(tǒng)倫理思想有諸多抵觸，所以順利開展臨終關(guān)懷必須放棄、拓展或突破不利于臨終關(guān)懷“生長”的倫理思想，營造出適合臨終關(guān)懷“生長”的倫理環(huán)境。

2.1 顛覆死亡是最大“惡”的觀念

開展臨終關(guān)懷首先要顛覆死亡是最大“惡”的觀念，而這種觀念受著深層倫理文化影響，認識死亡必須回歸中國傳統(tǒng)倫理文化中來解讀。一般來說，生死是自然生理現(xiàn)象，本沒有倫理評價的意義。但由于它關(guān)涉人生的兩個終極問題，對它們的考量反映了人們對生命意義的把握以及形成行動的指導(dǎo)，這時人們對其探求就賦予了倫理意義。中國傳統(tǒng)文化中始終占據(jù)主流趨勢的是儒家文化思想，儒家文化對待生死考量上，由于一味重視“生”的價值，忽略了對“死”的價值認識，甚至是排斥思考死亡的意義，以至于形成一種民族心理文化定式——“重生忌死”。儒家思想發(fā)展脈絡(luò)清晰呈現(xiàn)出這一點，我們知道自從孔子提出“未知生，焉知死”開始，就奠定了傳統(tǒng)思想中“重生忌死”的生死文化基調(diào)，“志士仁人，無求生以害仁，有殺生以成仁”[1]，更把“生”的意義規(guī)約在“仁”的范疇之下，“生”的意義變成了對道德的追求。孟子也有“夭壽不貳，修身以俟之，所以立命也[2]?！本褪强吹搅松烙袆e，強調(diào)通過道德修養(yǎng)來延長“生”的長度。其實都反映出傳統(tǒng)思想著重于“生”的價值探討，賦予“生”有積極意義，而缺少了對死亡價值意義的探求。這在現(xiàn)實中也確實是這樣，因為死亡給人的表象就是一切現(xiàn)實的消逝，是對所有現(xiàn)存的徹底毀滅，“生死兩茫?！?、“死去元知萬事空”等都是對死亡價值的消極認識表現(xiàn)，因而死亡被認為是最大的“惡”，人們因此過分貪戀生而不愿去思考死。這種生死觀對臨終關(guān)懷的推行產(chǎn)生了巨大的阻礙。

改變這種現(xiàn)狀，要對死亡價值進行再認識，也就是對死亡是最大的“惡”的觀念進行顛覆。倫理學(xué)上的“惡”其實就是對行為或事物存在的價值以否定的評價，或稱為其與客觀“應(yīng)然”的相悖，按照黑格爾的意思就是“惡即是它與客觀實在的不同一[3]?！卑凑者@種思路來看待死亡的存在可以發(fā)現(xiàn)，死亡其實不能被看作最大的惡，因為它是與自然的符合并且也有著終極的價值意義。首先死亡是自然安排而無法逃越的現(xiàn)象，以自然觀來看這是符合自然倫理的，也就是死亡是自然規(guī)律，順其自然發(fā)生的事物不應(yīng)從惡的角度來評價。相反在某種意義上我們甚至要積極看待死亡的價值，比如古羅馬思想家西塞羅早就有這樣的思想，“老年時的死亡是成熟后的自然現(xiàn)象。我認為，接近死亡的‘成熟’階段非?？蓯邸Ｔ浇咏劳?，我越覺得，我好像是經(jīng)歷了一段很長的旅程，最后見到了陸地，我乘坐的船就要在我的故鄉(xiāng)的港口靠岸了[4]。”其次死亡的存在是社會發(fā)展的需要。社會發(fā)展的機制是新陳代謝，也就是新的事物的出生必然有陳舊事物的消亡，社會以此來達到平衡，才能發(fā)展。死亡是社會發(fā)展中的重要組成部分，甚至是社會的動力系統(tǒng)，喪失了死亡也就無所謂發(fā)展，因此死亡現(xiàn)象具有維護和促進社會發(fā)展的價值。再次死亡的存在是人完善的需要。人的一生包括生死兩端，生與死是人生必須思考的兩大問題，有死亡的存在，它會時刻警醒著人們對“生”的珍視，所以人們才會在有限的生存時間里奮進。喪失了死亡存在的人生，也就是對死亡不去思考的人生其實是麻木的存在，也就會沒有目的意義的生存。只有死亡才是敲打人前進的最好武器，死亡在促進人完善方面也有最高價值。當(dāng)然改變死亡觀認識不是簡單的說教可以完成的，但理論認識上的準備是必須的，接下去的任務(wù)是我們國家應(yīng)該像西方一樣，盡快開展全民死亡觀教育，營造積極看待死亡價值的氛圍，更應(yīng)該宣傳儒家文化思想外的一些超越認識死亡的思想，消解對死亡恐懼的心理。死亡價值觀的改變才能使大眾接受臨終關(guān)懷這一事物。

2.2 摒棄臨終關(guān)懷有悖“孝道”的觀念

我們知道中國幾千年來就是一個倫理型文化國度，倫理在維系國家發(fā)展和家庭延續(xù)中起著重要的作用，尤其是“孝”在其中扮演著舉足輕重的角色?！靶ⅰ币婚_始就是作為至要德性被認知的，《孝經(jīng)》有“夫孝，德之本也，教之所由生也”，把“孝”上升為衍生一切善性的根基。孔子更有“夫孝，天之經(jīng)，地之義，民之行也”[5]，從而把“孝”凝固為貫通天地的要德以及人間的道德法則，“孝”成為檢視和評判行為的標準。傳統(tǒng)社會中，“孝”主要以家庭倫理和社會倫理的功能來表現(xiàn)，它是調(diào)節(jié)家庭和社會關(guān)系中不可隨意違背的天理。眾所周知，傳統(tǒng)中國是農(nóng)耕文化為主，這就要求形成以血緣關(guān)系的家庭單位來協(xié)作勞動，為了維系家庭的延續(xù)，使勞作不至于因缺乏勞動力而停止，生育后代來傳宗接代成為晚輩必須盡的責(zé)任，并且上升為“孝”的要求，“不孝有三，無后為大。”當(dāng)然，孝道觀在家庭倫理中的意義要求作為晚輩不僅僅完成族的延續(xù)，更重要的是必須服從長輩和奉養(yǎng)長輩，因為晚輩“身體發(fā)膚，受之于父母”，并且“三年而免于父母之懷”，這就要求晚輩在長輩老年時要在跟前贍養(yǎng)老人直到老人去世，甚至在老人去世后也要在墳前守上三年，《論語》中即有“父母在，不能遠游”、“孝始于事親”等，以此來報答父母的養(yǎng)育之情而顯示“孝道”?！靶ⅰ背蔀閭鹘y(tǒng)中國人在家庭以及社會生活中最核心的倫理基礎(chǔ)。

那么臨終關(guān)懷是不是違背孝道觀呢？其實要把臨終關(guān)懷要義理解清楚，臨終關(guān)懷在西方最早產(chǎn)生的原因是臨終關(guān)懷先行者看到臨終患者要么是受到過度的醫(yī)療救治，要么是在家庭里不能得到應(yīng)有的護理，患者不僅要忍受軀體的折磨，更主要是心靈的痛苦不能去除，從而不能有尊嚴、幸福地走完人生，對待臨終患者往往是過多關(guān)注“生”的救治而忽視了“死”的照護，所以提倡成立專門的臨終護理機構(gòu)，用倫理關(guān)懷來對患者短暫的最后時光進行“身、心、靈”的關(guān)愛。這其實是不違背孝道的，孔子曾有“今之孝者是謂能養(yǎng)。至于犬馬皆能有養(yǎng)，不敬何以別乎[6]？”這就把傳統(tǒng)“孝道”內(nèi)涵表征為不僅僅是能給親人吃好穿好就是“孝”了，而是一種發(fā)自內(nèi)心的對親人的掛念和尊重，考慮如何使老年人在精神上感到幸福和尊嚴，“孝”應(yīng)是一種心里的敬仰反映。那么現(xiàn)在我們在老年人面前怎么才算上“孝”呢？現(xiàn)在中國家庭結(jié)構(gòu)正在發(fā)生改變，即“四二一”家庭結(jié)構(gòu)的形成，傳統(tǒng)盡“孝”基礎(chǔ)的喪失要求我們對“孝”的觀念進行重新認識，不是說把老人放在眼前親自照護，能夠吃好、住好就是“孝”?，F(xiàn)實中對于一對夫婦要供養(yǎng)四位或更多的老人，為每位老人的去世而在床前盡“孝”或老人去世后要守“孝”三年現(xiàn)在已經(jīng)不大現(xiàn)實，家庭照護老人的方式可以說已經(jīng)呈現(xiàn)出不能承載現(xiàn)實狀況的重壓。把臨終老年送入臨終關(guān)懷的醫(yī)療機構(gòu)，讓他們在那里得到充分的照護，其實對老人可以接受到家庭中不能完成的照護，這并不與“孝道”相悖。其實質(zhì)只不過是把家庭照護轉(zhuǎn)移到社會機構(gòu)來進行的方式上的轉(zhuǎn)變。

2.3 去除醫(yī)“死”違背“醫(yī)道”的觀念

順利開展臨終關(guān)懷，作為臨終關(guān)懷主要實施者醫(yī)護人員的認識觀念也要澄清，也就是面對臨終患者，醫(yī)護人員采取的舒緩照護方式違背醫(yī)道嗎？

我們知道，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展可謂日新月異，能夠?qū)ιK極的兩端“生、死”進行干預(yù)，或制造“生”（代孕、克隆人）、或延遲“死”（當(dāng)然很多狀況下，是以過度醫(yī)療延緩無價值生命的長度）。不可否認，醫(yī)學(xué)的發(fā)展為人類生命健康起到了重要作用，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)道的問題更顯突出。臨終關(guān)懷的首倡者桑德斯就曾說過：“垂死病人往往被迫在醫(yī)院病床上度過最后一段日子，身上插滿了管子，并與家人隔絕。他們亦很少得到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和照顧[7]?！绷_斯博士也曾說：“他（垂死病人）可能迫切需要得到休息、寧靜、尊嚴。但他得到的是輸血、輸液、心臟機或氣管切口術(shù)[8]。”這都是醫(yī)務(wù)人員在傳統(tǒng)醫(yī)道堅守下把醫(yī)學(xué)使命狹窄化的結(jié)果。

人的生命階段包括生和死兩個階段，疾病和死亡都是生命的組成部分，是我們無法改變的。必須承認，醫(yī)學(xué)技術(shù)面對自然的死亡現(xiàn)象是無能為力的，雖然它可以干預(yù)死亡進程，但卻無法最終戰(zhàn)勝死亡，醫(yī)學(xué)使命面對必然的死亡不是使生命灰燼在閃爍，而是考慮如何使生命之火在最后階段燃燒得最旺盛。也就是醫(yī)學(xué)不能單純靠技術(shù)來延緩生命，把患者阻擋在死亡的門檻上，而是考慮如何使患者死得有尊嚴和幸福。這樣醫(yī)學(xué)的全部使命可以理解為：不但要看護“生”也要看護“死”。所以，當(dāng)面對臨終患者時，醫(yī)學(xué)的職責(zé)不是用現(xiàn)有高科技來無謂延緩患者的生命，延緩患者的生命長度可以說就是延緩患者的痛苦，而此時患者最需要的不是醫(yī)療技術(shù)的過度使用，需要的是醫(yī)學(xué)如何應(yīng)用來減輕患者心靈的痛苦，也就是使患者在余下時光如何過的尊嚴和幸福，所以醫(yī)學(xué)目光觸及到如何照顧臨終患者“死”是符合醫(yī)道的。由此可見，醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)醫(yī)道觀的拓展是臨終關(guān)懷順利開展的重要一環(huán)。

綜上可見，臨終關(guān)懷不只是一種技藝操作，而是一種關(guān)涉生命終極看護的良好方式，這種方式在實施中面對的社會倫理環(huán)境是其生長的主要“土壤”，所以，破除不利于其生長的社會倫理環(huán)境是順利開展臨終關(guān)懷的有效路徑。

[1]孔 子.論語[M].呼和浩特:遠方出版社,2004:164.

[2]孟 子.孟子[M].呼和浩特:遠方出版社,2004:174.

[3]黑格爾.精神現(xiàn)象學(xué)（下卷）[M].北京:商務(wù)印書館,1997:48.

[4]西塞羅.論老年、論友誼、論責(zé)任[M].北京:商務(wù)印書館,2004:34.

[5]孔 子.孝經(jīng)[M].西安:三秦出版社,2008:30.

[6]孔 子.論語[M].呼和浩特:遠方出版社,2004:11.

[7]崔以泰.臨終關(guān)懷學(xué)理論實踐[M].中國醫(yī)學(xué)科技出版社,1992:114.

[8]羅 斯.論死亡和瀕臨死亡[M].廣東經(jīng)濟出版社,2005:7.