不穩(wěn)定性心絞痛的臨床治療分析

王廣增

不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)是介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死之間的一種狀態(tài),具有進(jìn)行性惡化趨勢(shì),極易惡化為急性心肌梗死和缺血性猝死[1]。不穩(wěn)定性心絞痛治療目的為緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果即死亡或心肌梗死或再梗死。其治療包括抗缺血治療、抗血小板治療、抗血栓治療和根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療。但其預(yù)后不佳,如治療不及時(shí)可發(fā)展為急性心肌梗死甚至猝死。本院 2006年 12月至2008年 1月采用地爾硫卓治療 UAP 65例,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自本院 2006年 12月至 2008年 1月收治的不穩(wěn)定性心絞痛患者 65例,均符合 1997年 WHO制定的缺血型心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn),并除外嚴(yán)重的高血壓、肝腎功能不全、出血性疾病等抗凝治療禁忌證者。年齡 39～79歲,平均(63.5±5.5)歲,男 47例,女 18例。初發(fā)勞累型 10例,梗死后心絞痛 11例,惡化勞累型 13例,自發(fā)性心絞痛 11例,混合性心絞痛 16例。診斷符合陳灝珠主譯第五版《心臟病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[2](1)初發(fā)勞力型心絞痛;(2)惡化型心絞痛;(3)臥位型心絞痛;(4)梗死后心絞痛;(5)混合型心絞痛。48h內(nèi)有 2次心絞痛(AP)發(fā)作,心絞痛發(fā)作時(shí)伴有下列ECG異常之一:相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段缺血性下降＞0.1mV,T波倒置,ST段抬高或偽改善。除外條件:①NYHA心功能 ＞3級(jí);②≥Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯;③病竇綜合征;④收縮壓 ＜90 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa);⑤心率(HR)＜50次/min。

1.3 治療方法 在基礎(chǔ)治療同時(shí)加用地爾硫卓(商品名為合貝爽注射液,天津田邊制藥有限公司生產(chǎn))0.25mg/kg靜脈注射(稀釋至 10～20 ml,5min推完),隨后按 1μg/(kg·m in)的劑量靜脈滴注,如再無心絞痛發(fā)作則維持此劑量48h,治療期間若超過 30m in仍有心絞痛發(fā)作,由 1μg/(kg·m in)增加劑量至 3μg/(kg·m in),如無效則繼續(xù)增加劑量至 5 μg/(kg·m in)。心絞痛發(fā)作控制即按有效劑量維持 48 h。若在 5μg/(kg·min)劑量下 30min內(nèi)心絞痛仍不緩解或仍有發(fā)作,則認(rèn)為治療無效[4-5]。

1.4 療效判斷 治療 48 h后進(jìn)行療效評(píng)定。顯效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少＞80%,危險(xiǎn)層分級(jí)改善 1級(jí)以上。有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少＞50%,危險(xiǎn)層分級(jí)改善 1級(jí)。無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少 ＜50%,危險(xiǎn)層分級(jí)無改善。

2 結(jié)果

本組 65例中,顯效 42例;有效 18例;沒有無效病例。

3 討論

UAP是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn)形式之一,是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床綜合征。其發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂,血小板聚集,血栓形成有關(guān),有偏心狹窄的冠狀動(dòng)脈更易發(fā)生痙攣,觸發(fā)或加重其病變的形成,使冠狀動(dòng)脈暫時(shí)或持續(xù)性狹窄,導(dǎo)致心肌供血減少或中斷。發(fā)病機(jī)制與冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊有關(guān),即斑塊富含脂質(zhì)核心,有薄弱的纖維帽覆蓋,在軀體用力、血流沖擊、應(yīng)切力變化、炎性反應(yīng)等作用下,斑塊邊緣破裂或出現(xiàn)裂隙,導(dǎo)致血小板聚集、激活、凝血酶形成,促使血栓形成。有報(bào)道冠脈造影發(fā)現(xiàn)UAP患者血栓發(fā)生率為 35%～52%。如不及時(shí)有效的控制,常易發(fā)生心肌梗死甚至猝死等嚴(yán)重后果。

地爾硫卓是一種苯噻氮唑類鈣拮抗劑,主要作用于細(xì)胞膜上鈣通道變構(gòu)部位的硫卓苯類受體。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,防止和緩解冠狀動(dòng)脈痙攣,增加冠狀動(dòng)脈血流,改善心內(nèi)膜下心肌灌注;降低血壓和心率以減少心肌耗氧量;并可防止心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷,減少氧自由基生成及降低血小板聚集功能,減少急性心肌梗死的發(fā)生率。通過本組觀察,地爾硫卓在不穩(wěn)定性心絞痛治療中嚴(yán)格掌握應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn),療效明確,避免了硝酸甘油引起的反射性心率加快、出現(xiàn)耐藥性等問題?？傊?應(yīng)用地爾硫卓治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床效果滿意,值得臨床應(yīng)用。

[1] PoolPE.The case formetabolic hypertension:is it time to restructure the hypertension paradigm.Prog Cardivasc Dis,2003,36:117.

[2] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1474.

[3] 胡大一.靜脈注射地爾硫治療不穩(wěn)定性心絞痛臨床療效觀察.中華心血管病雜志,1998,26(3):203.

[4] Gobel EJ.Randomised,double-blind trial of intravenous diltiazem versus glyceryl trinitrate for unstableangina pectoris.Lancet,1995,346:16532.

[5] 陳作元.靜脈應(yīng)用地爾硫卓治療不穩(wěn)定心絞痛的效果.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,41(2):38-39.