外傷性腦梗死 25例中西醫(yī)診斷與治療

楊倩宇

外傷性腦梗死(traumatic cerebral in farction,TCI)是腦外傷后發(fā)生的一種繼發(fā)性腦損傷,也是顱腦外傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,不但加重患者的病情,而且增加致死致殘率。尸檢報告外傷性腦梗死的發(fā)生率達(dá) 55%,臨床報道其發(fā)病率為5.5%,且隨著檢查手段的不斷進(jìn)步,其檢出率也呈逐年增加趨勢,因此在臨床上日益受到重視。本院自 2002年 1月至2008年 12月收治外傷性腦梗死 25例,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選患者 25例,其中男 17例,女 18例,年齡 4.2～73.5歲,平均 41歲。均有頭部外傷史,其中車禍 17例,打擊傷 5例,跌傷 2例,墜落傷 1例,傷前均無腦梗死病史。

1.2 梗死出現(xiàn)時間 1～24 h出現(xiàn) 9例,1～3 d出現(xiàn) 14例,3 d以上出現(xiàn) 2例。

1.3 臨床表現(xiàn) 入院時 GCS評分:13～15分 13例,9～12分4例,3～8分 8例。外傷后昏迷 13例,頭痛、嘔吐 16例,肢體癱瘓 20例,失語 7例,癲癇發(fā)作 7例。

1.4 輔助檢查 CT掃描均發(fā)現(xiàn)有腦梗死病灶。梗死灶位于基底節(jié)區(qū) 15例,腦葉梗死 8例,丘腦、腦干梗死 2例。合并顱內(nèi)血腫 7例,腦挫裂傷 6例,顱內(nèi)血腫合并腦挫裂傷 12例,其中 14例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦疝形成 10例。

2 治療方法與結(jié)果

非手術(shù)治療 10例,開顱手術(shù) 15例,其中行單純?nèi)ス前隃p壓 3例,行血腫清除加去骨瓣減壓 8例,行血腫清除 +去骨瓣減壓 +內(nèi)減壓 4例。傷后 1年按 GOS評分,良好 15例,中殘5例,重殘 2例,死亡 3例。

3 討論

3.1 發(fā)病機理 外傷性腦梗死是因損傷引起局部腦血流供應(yīng)障礙,導(dǎo)致腦組織缺血損害及神經(jīng)功能障礙的一種病理狀況。其發(fā)病機理:①腦外傷后腦血管發(fā)生痙攣,導(dǎo)致腦缺血改變而出現(xiàn)腦梗死。有人證實外傷后有 5%～57%的患者出現(xiàn)腦動脈痙攣,此外,外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血時,血管活性物質(zhì)增多,血管自身代謝障礙,造成炎性損傷,引起血管痙攣,導(dǎo)致腦梗死[1]。②外傷時,機械性損傷血管內(nèi)膜,致使血管內(nèi)膜與中層產(chǎn)生撕裂,出血,形成壁內(nèi)血腫或夾層動脈瘤,引起血管腔狹窄,導(dǎo)致腦梗死[1]。③血管損傷釋放組織凝血活酶,激活血漿凝血酶原,轉(zhuǎn)變?yōu)槟?使血漿內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,促進(jìn)血小板粘著、聚集而形成血栓,導(dǎo)致腦梗死。④腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦水腫使顱內(nèi)壓增高及腦灌注壓降抵,腦血流量減少,同時腦血管受壓拉長扭曲,痙攣收縮致供血區(qū)缺血,引起腦梗死。⑤腦損傷后高顱壓引起腦組織在天幕裂孔、大腦鐮下、骨嵴等處被嵌壓,局部血管受壓和損傷也可以形成血栓導(dǎo)致腦梗死[2]。⑥兒童因腦內(nèi)穿支動脈血管的內(nèi)膜發(fā)育不完善,側(cè)支循環(huán)少,變異多,外傷后腦組織的損傷,移動使血管容易受到剪刀力的作用,致血管破裂或血管牽拉扭曲,移位引起血管內(nèi)膜損傷、脫落、血管痙攣繼發(fā)血栓形成;另外可能與兒童頸部發(fā)育較頭顱遲緩,支撐和保護(hù)作用差,外傷時頭顱過伸,頸動脈受牽拉受損,致基底節(jié)區(qū)梗死[3]。⑦外傷后腦缺血或出血,能啟動催化自由基反應(yīng)增強,引起脂質(zhì)過氧化損害,使細(xì)胞通透性改變,細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂,能量合成障礙,亦可導(dǎo)致微血管內(nèi)凝血,造成細(xì)胞廣泛死亡和組織溶解致腦梗死。

3.2 診斷 西醫(yī)診斷:①有明確頭部外傷史且傷前無腦梗死病史。②頭部受傷雖輕,卻出現(xiàn)明顯的體征,如出現(xiàn)偏癱、失語等癥狀。故發(fā)現(xiàn)受傷程度與體征不符時,要考慮此病的發(fā)生。③受傷至出現(xiàn)腦梗死癥狀有明顯的時間間隔。本組 24h后出現(xiàn)癥狀者高達(dá) 16例。④梗死灶易發(fā)生在基底節(jié)區(qū)及顳枕部,且以兒童與老年人多見[4]。⑤影像學(xué)檢查:CT是診斷腦梗死的有效方法,多以傷后 48 h檢查結(jié)果為依據(jù),CT掃描可見楔形、三角形或不規(guī)則的低密度梗死灶,邊界清楚,病灶部位、范圍與顱內(nèi)血管供應(yīng)區(qū)一致。⑥排除手術(shù)后局灶大腦軟化及皮質(zhì)小灶軟化。中醫(yī)診斷為:伴有中風(fēng)病主癥半身不遂、口眼歪斜、舌強言謇、偏身麻木、神昏之一,并且頭顱 CT確診為腦梗死者。

3.3 治療 本病的治療有賴于臨床醫(yī)師對病情的細(xì)致觀察和分析,一旦病情有變,應(yīng)及時復(fù)查頭顱 CT,確診后積極治療。早期可應(yīng)用使用鈣離子拮抗劑,解除腦血管痙攣[5];糾正低血流量,降低血液黏稠度,保證腦灌注壓;配合使用自由基清除劑可以縮小半暗帶或梗死區(qū)的面積,抑制遲發(fā)性神經(jīng)元的死亡,抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞損害,抑制缺血性腦水腫,改善神經(jīng)功能;適當(dāng)應(yīng)用甘露醇、激素、低分子右旋糖酐及神經(jīng)營養(yǎng)藥物,在急性期一般亦可配合一些中藥針劑,如川芎嗪注射液、血栓通注射液等配合臨床應(yīng)用,效果亦佳。大面積腦梗死一旦形成,病情進(jìn)行性加重,內(nèi)科治療常無效,需要手術(shù)治療。病情穩(wěn)定后,行高壓氧及其他康復(fù)治療,而康復(fù)治療則是中醫(yī)的擅長之處,如中醫(yī)治法中的針灸與推拿術(shù),以及些中成藥如大活絡(luò)丹、牛黃清心丸、華佗再造丸、人參再造丸等。

總之,提高對外傷性腦梗死的認(rèn)識,早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,及時采取有效的治療措施,將有助于改善患者的預(yù)后,提高生存質(zhì)量。

[1] 費丹,易聲禹.實驗性腦損傷病理過程中血栓素A 2和前列腺素變化及影響.中華神經(jīng)外科雜志,1992,(8):41

[2] 徐如祥,王偉民.現(xiàn)代顱腦損傷救治策略.科學(xué)技術(shù)出版社,1998:105-103

[3] 樊金陵,郭建軍,馬東周.外傷后基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死 21例分析.中華神經(jīng)外科雜志,1993,(9):200

[4] 王克江,李平,李峰,等.外傷性腦梗死的 CT診斷.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(3):57-58.

[5] 王博堂,杜其敏,張壯,等.鈣離子拮抗劑治療腦出血合并梗死的臨床研究.腦與神經(jīng)疾病雜志,1999,7(3):173-174.