微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石

黃金明

2008年 9月至 2009年5月,筆者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行取石術(shù)(MPCNL)治療輸尿管上段結(jié)石 36例,療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 36例,男 22例,女 14例,年齡 18～72歲,平均 38.6歲。術(shù)前所有患者均經(jīng) B超、KUB、IVP檢查明確診斷,必要時(shí)結(jié)合CT檢查。均為輸尿管上段結(jié)石,結(jié)石均位于 L1～L4水平,右側(cè) 16例,雙側(cè) 2例。單側(cè)輸尿管上段輸尿管多發(fā)結(jié)石者 6例。所有病例均合并不同程度的患側(cè)腎積水,腎積水最大者 16 cm×8 cm。結(jié)石大小 1.0 cm×0.8 cm～3.0 cm×1.8 cm。術(shù)前有 22患者例經(jīng) 1次或多次體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療而療效不佳。1例雙側(cè)結(jié)石患者者合并腎功能不全。

1.2 方法 采用連續(xù)硬脊膜外腔麻醉,先取膀胱截石位,患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂,同時(shí)膀胱置入氣囊導(dǎo)尿管后改俯臥位,腹部墊高。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水,在B超引導(dǎo)下定位穿刺點(diǎn),一般經(jīng)腋后線第 11肋間或 12肋下緣,以18G穿刺針穿刺腎中盞,見有尿液流出確定穿刺針已進(jìn)入腎盂或腎盞后,置入斑馬導(dǎo)絲,通過該導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道,從 F8擴(kuò)張至 F16,然后留置 Peel-away塑料薄鞘,建立經(jīng)皮腎工作通道,沿鞘置入 Wolf8.0/9.8F硬質(zhì)輸尿管鏡,在液壓灌注泵水壓灌注下,輸尿管鏡找到腎盂開口并進(jìn)入輸尿管上段找到結(jié)石,用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石,利用輸尿管鏡高壓灌注沖洗退鏡時(shí)的逆向水流及同期輸尿管導(dǎo)管注水沖洗或鉗夾取凈結(jié)石,伴有息肉者予以鉗夾處理。術(shù)后常規(guī)留置 F16腎造瘺管 2～3 d和 F5輸尿管雙 J管 4周。置導(dǎo)尿管 3～4 d,并行輸液、抗感染及中藥排石治療。若術(shù)中生命體征波動(dòng)較大或出血明顯而視野模糊,可先留置腎造瘺管,待術(shù)后 5～7 d于局麻下行二期碎石取石術(shù)。

2 結(jié)果

36例患者中 34例一次取凈結(jié)石,2例因術(shù)中出血,5～7 d后二次手術(shù)取凈結(jié)石,結(jié)石一次取凈率 94.4%(34/36),結(jié)石總?cè)袈?100%(36/36)。手術(shù)時(shí)間 35～60m in,平均 48 m in,住院時(shí)間 3～7 d,平均 4.2 d。術(shù)后 1～3 d內(nèi)復(fù)查 KUB,未見殘余結(jié)石。本組病例無周圍臟器損傷、輸尿管穿孔、尿漏、術(shù)后出血及感染等并發(fā)癥發(fā)生,所有患者均痊愈出院。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石為常見多發(fā)病,易造成輸尿管梗阻而引起患側(cè)腎積水,損害腎功能。對(duì)于保守治療失敗的該類患者,臨床中采用的治療方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管切開取石術(shù)、經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡碎石術(shù)(URS)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行取石術(shù)(MPCNL)以及新近開展的后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(LUL)。隨著腔內(nèi)及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展與日益完善,傳統(tǒng)開放手術(shù)由于創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點(diǎn),已基本消失[1]。

輸尿管上段結(jié)石具有獨(dú)特的位置結(jié)構(gòu):輸尿管上段結(jié)石在解剖上距輸尿管開口較遠(yuǎn),離腎盂較近;多為腎結(jié)石下排所致,部分患者合并腎盞結(jié)石;梗阻時(shí)間較長(zhǎng)者,多伴有梗阻上方輸尿管擴(kuò)張、腎積水;結(jié)石周圍可能有息肉生長(zhǎng),甚至被息肉包裹。對(duì)于較大的嵌頓性結(jié)石及合并息肉包裹的輸尿管上段結(jié)石在微創(chuàng)治療方式上,長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。

ESWL因其無需麻醉,無需住院,仍是創(chuàng)傷最小的治療方法,因此,對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療,仍應(yīng)列為首選,但對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石,ESWL治療的局限性顯而易見:①較大的輸尿管結(jié)石長(zhǎng)期停留,合并尿路感染,結(jié)石與管壁粘連,進(jìn)而息肉形成,甚至息肉包裹結(jié)石,結(jié)石即使震碎亦難以排出;②結(jié)石梗阻導(dǎo)致腎積水,患腎功能減退,泌尿功能下降,無法產(chǎn)生足夠尿液來沖刷結(jié)石;③結(jié)石＞2.0 cm,結(jié)石下方存在尿路梗阻因素等,則ESWL后常常形成石街,導(dǎo)致治療失敗。一組病例分析顯示:直徑＜1.0 cm的輸尿管結(jié)石 ESWL后排凈率約 80%,但直徑＞1.0 cm的輸尿管上段結(jié)石 ESWL后排凈率僅為 61%[2]。

URS是利用人體自然腔道來實(shí)施手術(shù),具有創(chuàng)傷小、出血少、結(jié)石取凈率高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在處理輸尿管中下段結(jié)石中具有明顯的優(yōu)越性[3]。但對(duì)于復(fù)雜的輸尿管上段結(jié)石,則暴露出不可忽視的缺點(diǎn):①輸尿管上段結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓引起重度腎積水時(shí)易造成“N”形折疊扭曲,結(jié)石下方合并息肉時(shí)刺激后易出血,從而導(dǎo)致逆行進(jìn)境困難;②輸尿管上段結(jié)石在解剖上離腎盂較近,URS時(shí)水壓沖洗下易發(fā)生結(jié)石或較大碎塊上移至腎盂、腎盞內(nèi),導(dǎo)致手術(shù)失敗;③輸尿管上段結(jié)石距輸尿管開口較遠(yuǎn),輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管口,鉗夾取石時(shí)又需要經(jīng)過相對(duì)長(zhǎng)的輸尿管腔道,易致輸尿管口、腔道粘膜的損傷,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生輸尿管穿孔、出血、撕脫等并發(fā)癥[3]。

新近開展的后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(LUL),雖然為輸尿管上段結(jié)石的治療提供了一種新的方法,但該項(xiàng)治療設(shè)備昂貴,技術(shù)操作復(fù)雜,難于掌握,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),患者花費(fèi)高,目前僅限于在國(guó)內(nèi)一些大醫(yī)院實(shí)施,難以在基層醫(yī)院開展。

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),穿刺通道要擴(kuò)張到F28-F34,通道較大易發(fā)生腎臟大出血,鄰近臟器如肝、脾、胸膜等的損傷,手術(shù)并發(fā)癥高,風(fēng)險(xiǎn)大,而且由于鏡體粗大,多只能處理 L3以上的結(jié)石[4]。臨床醫(yī)生的心理負(fù)擔(dān)較大,影響了該技術(shù)的臨床應(yīng)用。而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行取石術(shù)(MPCNL)將工作通道縮小至 14F～16F,大大減少了損傷、出血、穿孔等并發(fā)癥,提高了手術(shù)安全性。采用F8.0/9.8纖細(xì)的輸尿管鏡,可經(jīng)經(jīng)皮腎鏡工作通道處理 L5以上的輸尿管上段結(jié)石,使專業(yè)醫(yī)生找到了一種比較理想的治療輸尿管上段結(jié)石的方法。本組 36例輸尿管上段結(jié)石患者中 34例一次取凈結(jié)石,2例因術(shù)中出血,改期二次手術(shù)取凈結(jié)石,結(jié)石一次取凈率 94.4%(34/36),結(jié)石總?cè)袈?100%(36/36),全部病例無周圍臟器損傷、輸尿管穿孔、尿漏、術(shù)后出血及感染等并發(fā)癥發(fā)生,療效顯著。實(shí)踐中筆者有如下體會(huì):①選擇恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。盡可能穿刺中腎腎盞,有利于輸尿管鏡順利到達(dá)輸尿管開口,避免了輸尿管鏡與輸尿管上段成角過大,便于進(jìn)入輸尿管上段。實(shí)際上輸尿管上段結(jié)石往往并發(fā)腎盂擴(kuò)張積水,穿刺腎盂相對(duì)容易;②采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行取石術(shù)(MPCNL),以F8.0/9.8纖細(xì)的輸尿管鏡代替粗大的腎鏡操作,鏡體在腎盂內(nèi)有較大的操作空間,硬輸尿管鏡能夠較容易地到達(dá)距離腎盂 5～10 cm的輸尿管上段來處理結(jié)石,理論上可以處理所有上段的結(jié)石;③對(duì)輸尿管上段結(jié)石,從上方碎石結(jié)石不會(huì)移位,由于從腎盂向輸尿管方向沖水,擊碎的結(jié)石可順?biāo)骷纯膛湃氚螂?碎石效率和結(jié)石一次清除率顯著高于經(jīng)尿道途徑者,一組研究結(jié)果顯示MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石一次性結(jié)石取凈率 98.5%[5],本組一次性結(jié)石取凈率94.4%(34/36)。再者,灌注泵沖洗液產(chǎn)生的腎盂壓亦明顯低于經(jīng)尿道途徑,術(shù)后患者發(fā)熱腰痛等癥狀較少;④對(duì)于因結(jié)石太大,一次難以取凈結(jié)石或術(shù)中出血多,可留置腎造瘺管,5～7 d后二次手術(shù)取石。本組中,2例因術(shù)中出血,局麻下經(jīng)原通道二次手術(shù)取凈結(jié)石,過程順利。

筆者觀察,不能自行排出的輸尿管上段結(jié)石均可實(shí)施MPCNL術(shù)治療,尤其是 ESWL效果差,經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石時(shí)結(jié)石容易移位者。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行取石術(shù)(MPCNL)治療輸尿管上段結(jié)石具有結(jié)石取凈率高、療效可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是治療輸尿管上段結(jié)石的理想方法。

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:659.

[2] 周四維.輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)外科治療.中華泌尿外科雜志,2006,27(6):365-367

[3] 葉向東,單昌.腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合ESWL治療孤立腎療效觀察.中華泌尿外科雜志,2005,26(9):593-594.

[4] 郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1995:175-176.

[5] 溫暉,黃永新,黃長(zhǎng)青.微創(chuàng) PCN氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石.臨床泌尿外科雜志,2007,22(8):145-147.