肺栓塞 20例臨床分析

曲晶

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征?，F(xiàn)收集本院一年來 20例肺梗死患者的臨床資料,分析肺梗死的特點(diǎn),以期提高對肺梗死的正確識(shí)別與處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 20例,男 12例,女 8例,男:女 =1.5:1;年齡 18～73歲,平均 46歲;呼吸困難 16例,心率加快14例,胸痛 10例,胸悶 11例,暈厥 3例,低熱 9例,咯血 3例。

1.2 病史資料 患者下肢血栓性靜脈炎 8例,下肢靜脈血栓形成 4例,房顫 2例,具有動(dòng)脈硬化及高脂血癥 6例。

1.3 臨床特點(diǎn) ①患者起病急,常有呼吸困難,呈端坐呼吸,難以入睡,數(shù)天達(dá)到極限然后逐漸好轉(zhuǎn);②突發(fā)性胸部劇痛,為胸膜疼痛,患者常不敢深呼吸,不能向患側(cè)臥;③咯血,多于發(fā)病后數(shù)天開始咯血,可持續(xù) 20 d左右;④肺部聽診可聞及干、濕啰音,心前區(qū)可聽到雜音及心率加快;⑤10%左右的肺栓塞發(fā)生肺梗死,急性肺栓塞患者死亡率較高約占有 30%。

1.4 輔助檢查 心電圖異常改變 10例,胸片異常 9例,螺旋CT異常 8例。

1.5 治療結(jié)果 所有肺梗死患者均經(jīng) X線,SCT和MRI得以明確,入院前已明確診斷 16例,入院后診斷肺梗死 4例。入院后除對癥處理外行溶栓,抗凝,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù),顯著進(jìn)步 9例,無變化 3例,自動(dòng)出院 6例,惡化及死亡 2例。

2 討論

國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),有 50%～70%的下肢深靜脈血栓(DVT)形成者可能發(fā)生肺栓塞。對于有慢性心肺疾病、下肢靜脈曲張、靜脈炎或手術(shù)后患者,只要患者有胸悶、呼吸困難等癥狀,均應(yīng)警惕 PE的發(fā)生。對手術(shù)患者,要提高對 DVT及 PE的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)預(yù)防措施,如合理應(yīng)用抗凝藥、止血藥,鼓勵(lì)活動(dòng),避免長期臥床制動(dòng)等。

肺栓塞的臨床癥狀雖缺乏特異性,但發(fā)病常表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、胸膜炎樣胸痛、咯血、右心功能惡化、暈厥、休克,不能用其他疾病解釋,對PE診斷有一定意義,特別是有高危因素病例出現(xiàn)以上癥狀,更有意義。而臨床所謂典型的“肺梗死三聯(lián)征”,在臨床病例中出現(xiàn)率不高,故診斷意義并不大。體格檢查應(yīng)注意有無肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全體征,如頸靜脈充盈或怒張、P2＞A 2、三尖瓣收縮期雜音、肝腫大、下肢凹陷性水腫等。

臨床上把肺栓塞(PE)分為急性和慢性肺栓塞兩種,如受阻部位發(fā)生出血性實(shí)變稱為肺梗死,大多數(shù)肺栓塞不一定引起肺梗死。PE通過影響右心后負(fù)荷造成不同程度動(dòng)力學(xué)改變,導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能改變,但癥狀和體征無特異性。目前認(rèn)為肺梗死的發(fā)生和許多危險(xiǎn)因素有關(guān):①血流淤滯常見于長期臥床、肥胖、靜脈曲張、充血性心力衰竭;②靜脈損傷常見于外科、婦科手術(shù)、外傷、燒傷;③血液高凝狀態(tài)見于真紅細(xì)胞增多癥、溶血性貧血、口服避孕藥。本組資料顯示該類患者發(fā)病年齡多在 40歲以后,形成的主要原因如下。

2.1 血栓形成是形成肺梗死的高危因素 常來源于下肢和骨盆的深靜脈。在美國每年因下肢 DVT而并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞者達(dá) 15萬人。大部分引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)血栓形成于髂股靜脈或由腓靜脈血栓播散而來,血栓栓塞起源于上肢靜脈或右心房者較少見,心臟疾患也是形成肺梗死的原因之一,常見于心房顫動(dòng)、心力衰竭等,以右心腔血栓最常見。

2.2 腫瘤組織 惡性腫瘤并發(fā)栓塞,其栓子一是瘤栓,其次是血栓。

2.3 妊娠與分娩 形成原因是妊娠時(shí)腹腔內(nèi)壓增加引起血流緩慢,血液流變學(xué)特性改變,羊水栓塞是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。

PE患者多數(shù)心電圖、X線表現(xiàn)也不典型,它們的價(jià)值在于排除其他相關(guān)疾病。D-dimer檢測敏感性高而特異性低,故可將其作為一種排查手段。假陰性可能與以下因素相關(guān):①如患者血栓性疾病病史較長(＞14 d),纖溶活性的喪失,D-二聚體水平可能正常;②如果栓子較小,如腓靜脈血栓、亞肺段的 PE等,血漿 D-二聚體水平可能正常。

螺旋CT肺血管造影目前作為診斷 PE的首選,具有安全快捷、敏感性特異性都好,并且可以同時(shí)檢查 DVT和肺的其他病變等優(yōu)點(diǎn),值得在PE診斷中推廣使用。

PE猝死率高,易與心腦血管疾病混淆,應(yīng)提高對此疾病的認(rèn)識(shí),綜合考慮和分析患者的臨床表現(xiàn)及結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果,及時(shí)診治,才能有效地降低誤漏診率和病死率,減少醫(yī)療糾紛。

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