小兒病毒性心肌炎

王宇波 武英鳳 侯金香

病毒性心肌炎是一種小兒常見的后天性心臟病,其中部分患兒起病隱匿、長年不愈,可形成擴張型心肌病,預后不良。故如何及時、準確地診斷病毒性心肌炎仍是需要進一步研究的課題。近年來,全國各地報道的小兒病毒性心肌炎的病例有所上升,但重癥病例較少,大多數為輕型病例。因病毒性心肌炎的病情輕重懸殊,輕者癥狀不明顯,重者如治療不及時甚至會發(fā)生死亡,家長非常擔心感冒后引發(fā)病毒性心肌炎,長期遷延不愈而轉為慢性心肌炎,甚至其他更嚴重的心臟疾病。

1 病毒性心肌炎發(fā)病率

小兒病毒性心肌炎的發(fā)病率隨年齡增加有增高趨勢,這可能與臨床醫(yī)生對嬰幼兒病毒性心肌炎認識不足,主訴多由家屬代訴而致漏診有關,也可能與特定地區(qū)特異性病毒株流行有關,因而仍然有必要加強臨床醫(yī)生對本病的認識,完善社區(qū)衛(wèi)生保健,對有病毒感染的患兒,特別是嬰幼兒仔細體格檢查,行必要的實驗室檢查,提高本病的診斷率,降低漏診率,此外尚需進一步研究特定地區(qū)特異性病毒株流行情況。

2 病毒性心肌炎的病原學

多種病毒均可引起心肌炎,其中以柯薩奇病毒B組最常見。心肌炎患者柯薩奇病毒 B國內陽性率介于 29.5%～59.4%之間,故進一步研究和選擇特異而簡便的病毒系列檢測方法,明確除柯薩奇病毒以外的病原,仍有必要。病毒性心肌炎尚有局部流行的特點,往往與特定地區(qū)、特定時期內病毒流行相關,因而需關注衛(wèi)生主管部門發(fā)布的病毒流行通告,有針對性開展病毒性心肌炎的病原學檢測,以及早診斷。

3 病毒性心肌炎的診斷

鑒于病毒性心肌炎重要的臨床意義,故早期臨床診斷顯得十分重要。心肌酶譜改變一直作為病毒性心肌炎診斷指標之一而具有重要的臨床意義,其中又以 CK、CKMB改變意義最大。急性心肌炎時 CKMB增高的陽性率為 20%～70%不等,這可能與檢測時間有關。正常人血清中,幾乎全是CKMM,占 94%～96%。CKMB在 5%以下,若血清 CKMB明顯升高,提示心肌明顯受累,一般認為當血清 CKMB大于總活性 6%以上是心肌損傷的特異指標。

心電圖異常是心肌損傷的一個敏感性強、特異性高的臨床實驗室指標。筆者認為新生兒期后的小兒出現QRS低電壓或電壓偏低,排除肺氣腫、心包炎后應立即想到重癥心肌炎的可能。一旦出現心律失常,臨床上又有病毒感染史,即應做其他相關檢查以除外或確診病毒性心肌炎。

4 小兒病毒性心肌炎的治療方法

目前對一些病毒感染尚缺乏有效的治療方法,病毒性心肌炎治療仍以休息和對癥治療為主。特別在急性期,充分休息能減輕心臟的負擔,有利于心肌病變的修復和疾病的康復,因此是主要治療方法措施之一。藥物治療方面應給予促進心肌代謝和供心肌修復的藥物,如大劑量的維生素C、維生素B族、輔酶Q10等。有心律失常的患者選用抗心律失常藥物或用電復律、人工心臟起搏器治療。有心力衰竭者,可使用強心劑、利尿劑、擴血管藥物。安教授特別強調,小兒病毒性心肌炎的用藥時間要根據病情而定,病程較長,一般一個療程為 3個月。多數需用藥 1～2個療程,甚至個別用藥 1年至 1年半。家長不要從外表看孩子“沒事”了,就自行停藥,以免反復。如能堅持治療,多數預后良好。

5 預防

首先,生活要有規(guī)律,父母應安排好孩子每天的進餐、學習、鍛煉、休息與睡眠的時間。其次,飲食要合理適量,飯菜盡可能多樣化,口味宜清淡。第三,家長應重視孩子的預防接種工作,預防多種感染。第四,防止呼吸道感染,預防感冒侵擾。

6 討論

病毒性心肌炎是以心肌炎性病變?yōu)橹鞯募膊?病毒性心肌炎的發(fā)病機制不十分明確,早期是病毒及其毒素直接損傷心肌組織,第 2周后以免疫反應對心肌損傷為主,細胞內氧自由基增加,當心肌缺血、缺氧,炎癥或發(fā)生再灌注時,組織抗自由基酶系統(tǒng)活力下降,不能清除體內過多的自由基。自由基生成增多,其引發(fā)脂質過氧化反應增強,心肌細胞損傷加重。

病毒性心肌炎患兒比較特殊,尤其是嬰幼兒,不會說哪里不舒服,給及早發(fā)現和診斷帶來一定的困難。但了解一定的醫(yī)學常識,從小兒各種身體和生活上的變化,能夠發(fā)現小兒病毒性心肌炎的信號。一般來說,半數以上的患兒開始時先出現感冒或腹瀉癥狀,這些癥狀逐漸消失,經過數天或 2～3周,孩子才出現心臟癥狀。細心的家長會發(fā)現,孩子的體力變了,精神不好了,沒有以前活潑了,經常愿意坐著或躺著。平時跑跑跳跳時才氣喘噓噓,現在是不活動或是只有稍微活動也想長出一口氣。如果是嬰幼兒,則會有胸悶、氣短的表現。由于病毒侵犯心肌,使機體缺氧,燒退了,臉色卻總緩不過來,面色發(fā)灰、眼眶發(fā)青、口唇發(fā)紫。嚴重的面色蒼白,多汗,手足發(fā)涼。另外,還要注意孩子的脈搏變化,安靜時脈搏每 m in超過120次,或少于 60次,形成過快或過緩,或者如果摸著脈,感覺到跳了幾下就出現比較長的間歇,家長就要警惕了-孩子可能出現了心律失常,應盡快帶孩子去醫(yī)院就診,避免疾病的延誤。

[1] 吳鐵吉.病毒性心肌炎診斷標準.中華兒科雜志,2002,38(2):75.

[2] 馮學敏.流感流行期間病毒性心肌炎患病率調查探討.中華心血管病雜志,1984,12:177.

[3] 張乾忠.小兒心血管疾病的診斷和鑒別診斷.中國實用兒科雜志,2000,15(5):263.