不典型心肌梗死臨床診治分析

顏翠華

急性心肌梗死(AMI)是內(nèi)科常見急癥之一,其臨床表現(xiàn)形式多樣。無典型的臨床癥狀者則容易漏診,影響患者的治療與預(yù)后?，F(xiàn)就本院 2005年 8月至 2009年 7月收治的 58例不典型心肌梗死患者的臨床資料進行分析,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 58例,其中男 35例,女 23例,年齡 60～80歲,平均 70歲,入院時均感心悸、胸悶、氣短、上腹痛等,偶伴有胸痛及放射痛。入院后急查心電圖、心肌酶和肌鈣蛋白 I或T、肌紅蛋白、肌酸激酶同功酶。本組患者心肌三聯(lián)均為陽性。無明顯發(fā)病誘因者 25例,有誘因者 33例,其中情緒激動 21例、勞累 6例,暴食 3例,用力排便 3例。既往史:高脂血癥 28例,動脈粥樣硬化癥 20例,冠心病 10例,高血壓病30例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(發(fā)病 2 h之內(nèi))心電圖檢查均未見ST段弓背向上抬高和異常高大不對稱的 T波,僅有ST段的輕或中度抬高、心律失常或心電圖正常。本組以急性呼吸困難或氣短、咳嗽、胸悶、不能平臥等為主要表現(xiàn)者 23例;以上腹痛、惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者 15例;以心悸、氣短為主訴而表現(xiàn)為心律失常者 10例;以低血壓休克為明顯異常體征者 5例;以意識障礙為突出表現(xiàn)者 5例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 對老年患者突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明,或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者,都應(yīng)考慮本病的可能,宜先按心肌梗死來處理,并短期內(nèi)進行心電圖、血清心肌酶測定和肌鈣蛋白測定等的動態(tài)觀察以確定診斷。

1.4 心電圖檢查 追蹤心電圖動態(tài)觀察(每 15～30min做心電圖 1次),發(fā)現(xiàn)不典型心肌梗死的臨床分型:無 Q波有ST-T變化;有 Q波、ST-T輕微變化;急性右心室心機梗死。最終結(jié)合實驗室檢查均確診。梗死部位:前間壁 15例,下壁+正后壁 10例,下壁 15例,廣泛前壁 10例,下壁 +正后壁 +前壁 3例,前壁 +高側(cè)壁 3例,下壁 +前壁 2例。

1.5 誤診情況 誤診為急腹癥 39例,這是因為迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都是位于心臟下壁表面,當(dāng)下壁心肌缺血缺氧時,迷走神經(jīng)受壞死心肌的刺激,同時心排出量降低,組織灌注不足,故常表現(xiàn)為急腹癥;誤診為腦血管疾病 12例,急性心肌梗死時心排出量降低,腦供血不足,尤其左室前壁受頸交感神經(jīng)支配,反射性引起腦血管痙攣,致腦細(xì)胞缺血缺氧引起神經(jīng)精神癥狀;誤診為肺心病 7例,肺心病所致右心室肥厚,心電圖主要表現(xiàn)在 QRS改變,尤其肺心病急性發(fā)作期和右心衰竭加重時,酷似急性心梗改變。

2 討論

2.1 發(fā)病機制 急性心肌梗死最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔嚴(yán)重狹窄,發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久地急性缺血、缺氧,導(dǎo)致心肌缺血性壞死。

當(dāng)急性心肌梗死時,心肌處于持久的缺血、缺氧狀態(tài),心肌細(xì)胞發(fā)生水腫、缺血、缺氧或壞死,心臟迷走神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高,缺氧影響了細(xì)胞的有氧呼吸,損害了線粒體的氧化磷酸化,使ATP的產(chǎn)生減少甚至停止,導(dǎo)致了細(xì)胞損傷或壞死;缺血、缺氧又造成過多的代謝產(chǎn)物積聚,可刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維導(dǎo)致軀體感覺神經(jīng)元的興奮性加強,引起軀體不同部位的牽涉痛。

2.2 誤診原因 老年人心肌植物神經(jīng)功能變性,痛閾增高,以及敏感性、反應(yīng)性差;老年患者多合并多種內(nèi)科疾病,其他癥狀掩蓋其疼痛癥狀,或患者自身不能表述而誤診;忽視全面檢查;臨床醫(yī)師重視疾病的癥狀,不能全面考慮和分析患者的具體情況;描記心電圖過早,又無典型癥狀,心電圖表現(xiàn)不明顯或心電圖導(dǎo)聯(lián)不充分,僅做 12導(dǎo)聯(lián)不能全面反映實際情況,過早否定 AMI,心電圖演變無病理性 Q波或非 S-T段提高型無典型心電圖表現(xiàn),輕率否定AMI。

2.3 預(yù)防誤診 對上腹痛患者經(jīng)解痙、止痛無效者,檢查ECG并嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、心律變化,臨床癥狀加重者要動態(tài)觀察患者的心電圖及心肌酶變化;對并發(fā)疾病經(jīng)治療無效的,一定要考慮AMI;加強對 AMI癥狀不典型者的認(rèn)識,全面、細(xì)致地分析病情,及時常規(guī)作心電圖檢查;仔細(xì)了解病史和密切觀察QRS、ST-T動態(tài)變化;熟練心電圖操作及識別圖形;檢查一定要仔細(xì),不要被疾病的表面所迷惑;有下列情況的應(yīng)考慮 AMI:近期內(nèi)經(jīng)常胸背悶脹、氣短、乏力或沉重,并有加重趨勢;突然陣發(fā)性呼吸困難、氣短、不能平臥、咳嗽、咳白色黏痰或粉紅色泡沫樣痰;糖尿病患者突然出現(xiàn)胸悶、乏力,甚至神志不清,近期內(nèi)不明原因的血壓下降;突發(fā)意識障礙、暈厥、抽搐等腦循環(huán)障礙,伴心音異常者;突發(fā)上腹痛,頸、肩、上臂、腰背痛、牙痛、咽部不適,無相應(yīng)部位體征,伴有胸悶、大汗;老年冠心病患者突然胸悶、憋氣加重而與肺部體征不符者;突然出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、大汗者;原有高血壓而血壓突然下降伴胸悶、大汗等。

[1] 劉延輝.癥狀不典型急性心肌梗死病人臨床分析.中國社區(qū)醫(yī)師,2008,20(24):30.

[2] 唐振起,劉繼紅,劉英訊.老年人急性心肌梗死誤診原因體會.中國醫(yī)刊,1999,34(7):107.