真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)腦卒中 21例臨床分析

曹群

真性紅細(xì)胞增多癥(PV)是一種較為少見的疾病,是以血循環(huán)紅細(xì)胞增多為主,并同時(shí)有白細(xì)胞及血小板增多的慢性克隆性高增殖低凋亡骨髓異常增生性疾病。好發(fā)年齡為 30～60歲,起病緩慢,常以腦血管病為首發(fā),原發(fā)病癥狀可在繼發(fā)病變后才出現(xiàn),極易造成誤診漏診。提高對 PV并發(fā)腦卒中的認(rèn)識,做到及早診斷、合理治療具有重要的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 對象 2005年 5月至 2008年 5月收治 PV并發(fā)腦卒中患者 21例,本組男 14例,女 7例;年齡 35～76歲,平均(54.8±6.7)歲;病程 1 d～2.5年,平均 1.2年。腦梗死 16例(76.2%),短暫性腦缺血發(fā)作 2例(9.5%),腦出血 2例(9.5%),蛛網(wǎng)膜下腔出血 1例(4.8%);經(jīng)住院檢查發(fā)現(xiàn)有PV表現(xiàn),均以突發(fā)的神經(jīng)癥狀起病,所有病例均符合腦血管病和 PV診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查除外高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒等腦血管病危險(xiǎn)因素。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象及骨髓象:RBC(6.48～10.32)×1012/L,血紅蛋白(HB)(187～264)g/L,WBC(6.32～10.11)×109/L,紅細(xì)胞壓積(54.3～82.7)%,血小板(108～762)×109/L,血小板分布寬度(PDW)(17.1～24.6)%,網(wǎng)織紅細(xì)胞正常 20例,增高 1例。形態(tài)學(xué)檢查:①粒系可見部分細(xì)胞中有顆粒及空泡變化;②成熟的紅細(xì)胞見輕度大小不一,可見擠壓重疊堆積,并可見淚滴樣變化及橢圓形紅細(xì)胞。外周血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞 2例,未見幼稚細(xì)胞;③血小板成堆。骨髓增生度:有核細(xì)胞增生活躍,尤以紅系增生為甚。21例中增生活躍 12例,明顯活躍 7例,極度活躍 2例;粒系(0.675±0.015),以晚期細(xì)胞為主,可見巨大雙核細(xì)胞;紅系(0.303±0.034),以中晚期為主,成熟紅細(xì)胞大小不一,可見擠壓重疊;淋系(0.054±0.120),單核系(0.005±0.0002)。

頭部 CT、MRI:發(fā)現(xiàn)腦梗死灶 16例,其中雙側(cè)多發(fā)腦葉梗死 5例,雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)性梗死 5例,放射冠區(qū)多發(fā)性梗死 3例,單發(fā)大面積腦葉梗死 1例,一側(cè)基底節(jié)梗死 1例,分水嶺梗死及一側(cè)丘腦梗死各 1例;腦出血 2例(腦葉、基底節(jié)出血各 1例),出血灶內(nèi)密度不均,周邊水腫明顯;蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。本組PV并發(fā)腦卒中患者中以多發(fā)性腦梗死(腦葉、基底節(jié)、內(nèi)囊)為最多見(13例,61.9%)。

心電圖:心肌缺血 4例,表現(xiàn)為 ST段下降,T波低平或倒置;下壁心肌梗死 1例;正常 16例。

1.3 治療與預(yù)后 PV的治療:采用靜脈放血 400ml,同時(shí)開通另一靜脈通道給予滴注低分子右旋糖酐 500m l,每周 2～3次;羥基脲 0.5g,3次/d;直至紅細(xì)胞比容(HCT)在 0.5以下,RBC在 6.0×1012/L以下。

腦卒中的治療及預(yù)后:18例缺血性腦血管病患者給予低分子右旋糖酐靜脈滴注、皮下注射低分子肝素[2]和口服阿司匹林治療;3例出血性腦血管病患者給予 20%甘露醇 250ml和白蛋白 10g靜脈滴注,在水腫高峰期過后迅速停用。治療腦梗死過程中,有 2例出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,復(fù)查頭顱 CT和MRI發(fā)現(xiàn)與新出現(xiàn)體征相匹配的新梗死灶,繼續(xù)抗凝治療并加強(qiáng)對PV的治療,病情好轉(zhuǎn)。21例PV合并腦卒中患者中痊愈 5例,顯著進(jìn)步 15例,無效 1例。出院后 2個(gè)月復(fù)發(fā) 1例,6、11個(gè)月復(fù)發(fā)各 1例,復(fù)查 CT或 MRI未出現(xiàn)新的腦梗死病灶,給予羥基脲治療后,再次緩解;13例未復(fù)發(fā);其余 6例失訪。

2 討論

2.1 PV并發(fā)腦血管病的發(fā)病機(jī)制 PV并發(fā)腦血管病以缺血性腦血管病占絕大多數(shù)。本組 85.7%為缺血性腦血管病,其原因可能為:血容量絕對增多,紅細(xì)胞壓積(HCT)升高,血黏度增加以及由此造成的血管壁內(nèi)膜損傷等改變,同時(shí)伴有血流速度減慢等諸多促進(jìn)血栓形成的因素誘發(fā)血栓形成。本組并發(fā)出血性腦血管病 11.1%,提示 PV患者腦出血的發(fā)生率較低。PV引起腦出血的原因:①PV患者HCT高,全血容量增多,血管內(nèi)壓力大,損傷了血管內(nèi)膜,并可形成梭形動(dòng)脈瘤,在活動(dòng)及用力的情況下可引起腦血管破裂出血;②骨髓的異常增生可引起血小板質(zhì)量和功能降低,造成凝血功能的障礙;③凝血時(shí)間延長。少數(shù)嚴(yán)重 PV患者在小手術(shù)時(shí)可引起出血性休克,且發(fā)現(xiàn)在PV合并腦出血時(shí)凝血時(shí)間延長;④PV患者同時(shí)存在一種或幾種自然凝血物質(zhì)的減少也是原因之一。

2.2 PV并發(fā)腦血管病診斷要點(diǎn) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是PV患者出現(xiàn)較早、發(fā)生頻率較高的表現(xiàn),歸納PV并發(fā)腦梗死的診斷要點(diǎn)為:患者多年齡較輕,50歲以下多見,常具有明顯的 PV原發(fā)病征象,如顏面、口唇、肢端紅紫、肢端疼痛、脾腫大等;PV合并的腦血管病多以腦供血不足為基礎(chǔ),終至腦梗死;血常規(guī)示 RBC、Hb和HCT增高,WBC和血小板也常增高;骨髓涂片檢查示增生活躍,但必須排除相對性或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。由于PV合并的腦血管病缺乏特異性表現(xiàn),且尚未引起臨床醫(yī)師的注意,以腦卒中為首發(fā)表現(xiàn)的PV,更易造成誤診漏診。故對年齡較輕,長期存在頭暈、頭痛、肢端麻木等癥狀應(yīng)重視,注意有無口唇紅紫、脾腫大等,對血象異常變化進(jìn)行綜合分析,必要時(shí)行骨髓穿刺檢查,對多次發(fā)生腦梗死及治療效果不佳的患者更應(yīng)高度警惕。

2.3 PV并發(fā)腦血管病的治療 對 PV并發(fā)缺血性腦血管病的治療關(guān)鍵在于迅速降低血黏度,防止缺血性腦血管病進(jìn)展和再發(fā),單純?nèi)芩?、抗凝、抗血小板聚集治療效果不理想。本組對 18例患者給予靜脈放血加小劑量化療取得較好的效果,其中 9例長期隨訪,遠(yuǎn)期效果亦較好。但在靜脈放血治療中本組 2例患者加重,考慮與靜脈放血導(dǎo)致在高黏血癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦灌注壓降低有關(guān),給予擴(kuò)容治療后病情好轉(zhuǎn)。故對 PV并發(fā)腦梗死可同時(shí)給予擴(kuò)容治療,防止腦梗死進(jìn)展。PV患者多伴有血小板增多,但血小板功能存在缺陷,阿司匹林在預(yù)防繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)缺血性腦血管病的效果得到肯定,但對PV并發(fā)缺血性腦血管病,其作用尚存爭議。本組 11例患者應(yīng)用阿司匹林治療未發(fā)現(xiàn)出血的不良反應(yīng),但療效并不明顯好于未應(yīng)用阿司匹林的患者。本組 3例出血性腦血管病患者給予小劑量甘露醇治療,但在水腫高峰期過后應(yīng)迅速停用,以免增加血黏度,繼發(fā)腦梗死。

[1]張之男.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).科學(xué)出版社,1998:141-142.

[2]吳宣富,田時(shí)雨,袁恩慶,等.低分子肝素治療急性腦梗死患者的臨床療效及安全性研究.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1998,11:103.