老年高血壓病的治療體會

陳默

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素,高血壓病是心血管疾病死亡的主要原因之一。其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。老年高血壓患者占高血壓患者的 60%～70%。高血壓是導(dǎo)致老年充血性心力衰竭、腦卒中、腎功能衰竭、冠心病、主動脈夾層發(fā)病率和病死率增加的主要危險因素之一。因此,對于老年人高血壓應(yīng)盡早給予臨床干預(yù),最大限度地降低老年患者的病殘率和死亡率,達(dá)到延長老年患者的預(yù)期壽命和提高生活質(zhì)量的目的。

1 老年高血壓患者的臨床特點

1.1 老年高血壓的診斷 老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與普通成年人相同,即年齡在 60歲以上,未服藥物的情況下,收縮壓≥18.7 kPa和(或)舒張壓≥12.0 kPa為老年性高血壓;收縮壓≥18.7 kPa,舒張壓≤12.0 kPa為單純收縮期高血壓(ISH)。

1.2 老年高血壓以收縮壓升高為主 老年高血壓的顯著特點是以 ISH為主。老年人由于動脈順應(yīng)性,特別是大動脈的順應(yīng)性降低,動脈硬度增高導(dǎo)致的收縮壓升高、舒張壓降低,并且舒張壓在 60歲之后開始逐漸降低,然而收縮壓卻隨著年齡逐漸升高。如果不治療,ISH可以加重大動脈硬度,導(dǎo)致ISH進(jìn)一步增高。因此,在老年人中,收縮壓比舒張壓更準(zhǔn)確預(yù)測死亡率和心血管疾病的并發(fā)癥。

1.3 老年高血壓控制率低 60歲以上人群高血壓的發(fā)病率是 40～59歲之間人群發(fā)病率的 2倍。雖然近年來老年高血壓的知曉率有所改善,但是血壓的控制率仍不理想(僅僅50%得到治療)。

1.4 老年高血壓合并癥及并發(fā)癥多 老年高血壓患者常合并冠心病、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等,這些疾病的存在降低了老年高血壓患者的耐受性,疾病之間的藥物相互作用極大地影響高血壓治療效果。

2 老年高血壓非藥物性干預(yù)

限制鈉鹽攝入、減輕體重、適當(dāng)運動及保持心態(tài)平和等非藥物治療是降壓治療 ISH的基礎(chǔ)。TOHP實驗評價了減輕體重,限制鈉鹽攝入可使血壓下降且差異具有顯著性,而其他措施對血壓下降無顯著性。

3 藥物治療

3.1 老年高血壓的用藥原則 ①應(yīng)根據(jù)老年人的生理及藥動學(xué)特點,降壓治療方案要簡單化、個體化、有效化;②老年高血壓病主張聯(lián)合用藥,即發(fā)揮不同藥物的協(xié)同作用,可提高療效,減少單藥劑量增加引起的不良反應(yīng),從而更好地應(yīng)對老年患者因并發(fā)癥帶來的多種治療矛盾;③在保證療效的前提下,降壓藥物從小劑量開始,緩慢降壓,密切觀察降壓幅度和不良反應(yīng),避免降壓過快過猛;④推薦使用長效降壓藥物,以利于平穩(wěn)降壓,提高治療順應(yīng)性;⑤老年高血壓患者自身慢性疾病種類多,選用降壓藥物需注意與治療其他疾病藥物之間的反應(yīng)[1]。

3.2 老年高血壓藥物選擇 ①利尿藥:適用于無并發(fā)癥的老年單純收縮期高血壓,小劑量噻嗪類利尿劑應(yīng)用可明顯降低腦卒中和冠心病事件發(fā)生,逆轉(zhuǎn)左室肥厚[2]。但避免使用大劑量和強(qiáng)效利尿劑,防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂及低血壓;②鈣拮抗劑:作為治療高血壓病的傳統(tǒng)用藥,具有明顯降低外周血管阻力及擴(kuò)冠作用,有效地抗血小板聚集,防止動脈粥樣硬化的形成,保護(hù)血管內(nèi)膜。其優(yōu)點是降壓過程不減少心、腦、腎等重要器官的血流量,對血糖、血脂等代謝無不良影響[2],特別是長效制劑能與其他降壓藥物廣泛聯(lián)合使用,使用于老年高血壓合并冠心病、心絞痛、糖尿病、腎病等;③β-受體阻滯劑能顯著降低腦卒中等心腦血管的發(fā)病率和死亡率,老年高血壓患者應(yīng)使用有選擇性的 β-受體阻滯劑,尤其是高血壓合并快速心律失常、急性冠脈綜合征、心肌梗死后的患者。對于哮喘及慢性阻塞性肺病、外周血管疾病、心臟傳導(dǎo)阻滯應(yīng)避免使用;④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI能安全有效降低血壓,尤其能有效降低心衰的殘病率和死亡率,能有效延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。在老年高血壓人群中具有良好的耐受性,為高血壓合并心力衰竭、糖尿病腎病的首選藥物,不良反應(yīng)為刺激性干咳;⑤血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ARB具有與ACEI相同的降壓效果,減少心血管疾病的危險性,保護(hù)腎臟功能。最大的特點是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少,不引起刺激性干咳,持續(xù)治療的依從性高;⑥α1-受體阻滯劑的作用機(jī)制為選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜 α1-受體,舒張小動脈及靜脈,降低外周阻力,其主要不良反應(yīng)是體位性低血壓。但由于該類藥物有改善血脂質(zhì)代謝,對糖代謝無影響且能減輕前列腺增生患者的排尿困難,對老年高血壓合并脂質(zhì)代謝障礙或前列腺增生的患者有一定療效,需密切關(guān)注血壓變化,慎重選擇。

4 小結(jié)

高血壓在心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要的作用,嚴(yán)重影響老年人的健康和生活質(zhì)量,控制高血壓是老年人預(yù)防心腦血管病及降低死亡率的關(guān)鍵。隨著我國老年人口的增多,老年ISH已占老年高血壓總?cè)藬?shù)的 53.21%[3]。而且通過藥物控制收縮壓比控制舒張壓更難,因此,ISH已成為目前老齡人口所面臨的一個主要的健康問題。全面了解老年ISH對減少靶器官損害,降低死亡率,以及對今后探索老年ISH治療的新途徑有著重要意義。

[1]趙鑫,曲毅,方宇 .高齡老年高血壓的臨床研究進(jìn)展 .心血管病學(xué)進(jìn)展,2009,30(1):50-53.

[2]王紅,李力,王漢斌.老年高血壓的藥物治療.中國醫(yī)刊,2009,44(1):67-78.

[3]吳錫桂,段秀芳,黃廣勇,等.我國老年人群單純收縮期高血壓患病率及影響因素 .中華心血管病雜志,2003,319(6):456-459.