股骨頭缺血性壞死治療體會(huì)

張付祥

股骨頭缺血性壞死是臨床常見的髖關(guān)節(jié)疾病,居各類骨壞死之首,近年來呈上升和年輕化趨勢(shì)。因發(fā)病隱匿,病因不清,機(jī)理不明,發(fā)病率、致殘率高而備受國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。我們從 2007年 1月至 2009年8月治療 28例股骨頭缺血性壞死的患者,采用髓芯減壓、川芎嗪灌注、牽引、口服及外敷中藥等綜合療法治療,取得了較為滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者均來自 2007年 1月至 2009年 8月我院確診并接受治療的患者,其中男 19例,女 9例;年齡 20～61歲,平均 42歲;單側(cè)發(fā)病 10例,雙側(cè)發(fā)病 18例;病程1.2～5年;發(fā)生股骨頭壞死的原因:有外傷史者 6例(髖關(guān)節(jié)脫位 3例,無骨折脫位的損傷 5例),長期飲酒者 12例,因其他疾病應(yīng)用激素者 10例。有外傷史者均為單側(cè)發(fā)病。就診時(shí)按 M a r c u s分期:Ⅰ期 4髖,Ⅱ期 13髖,Ⅲ期 11髖。

1.2 治療方法 髓芯鉆孔減壓:連硬外麻醉下患者取仰臥位,取大粗隆外側(cè)高點(diǎn)以下縱形切口,長約 5 c m,深達(dá)骨皮質(zhì),在C型臂透視下,于大粗隆高點(diǎn)下 1.5 c m處在導(dǎo)向器導(dǎo)引下向股骨頭中心平行鉆入兩枚導(dǎo)針,用直徑 8 mm的空心鉆鉆孔至軟骨面下 4～5 m m處,退出空心鉆及導(dǎo)針,用 20 m l注射器反復(fù)加壓沖洗髓芯孔深面壞死組織,放置并固定兩根乳膠導(dǎo)管,關(guān)閉切口。

術(shù)后即行持續(xù)下肢外展中立位皮膚牽引,重量 4 k g,8周后扶雙拐,患肢無負(fù)重行走,期間配合雙下肢C P M功能鍛煉。

術(shù)后第 2天給予川芎嗪 40 mg沿預(yù)留導(dǎo)管灌注入髓芯孔,1次/d,共用藥 7 d,7 d后取出導(dǎo)管。術(shù)后第 2天給予口服活血化瘀、補(bǔ)腎溫陽中藥“益骨湯”,由當(dāng)歸、赤芍、三七、丹參、生山楂、淫羊藿、鹿角霜、骨碎補(bǔ)等組成,水煎服,1劑/d,早晚兩次分服。服藥 3個(gè)月為 1個(gè)療程。連續(xù)服用兩個(gè)療程后判定療效。兩周傷口愈合拆線后外敷“益骨膏”,以乳香、沒藥、血竭、赤芍、延胡索、生川烏、白芥子等共研細(xì)末,香油調(diào)敷患處,隔日 1次,至 3個(gè)月療程結(jié)束為止。

1.3 療效判定 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以黃克勤[1]制定的標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)制定判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈:①疼痛等自覺癥狀消失;②髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和步態(tài)正?；蚪咏?③X線片及C T片顯示股骨頭壞死區(qū)已停止破壞,骨小梁系統(tǒng)的幾何形態(tài)接近于正常。好轉(zhuǎn):①疼痛等自覺癥狀減輕;②髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及步態(tài)較前改善;③X線片及C T片顯示死骨已有吸收,壞死區(qū)已穩(wěn)定,骨小梁結(jié)構(gòu)有重新改建的趨勢(shì)。無效:疼痛等自覺癥狀無緩解,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無改變或加重,步態(tài)無改善,X線片及 C T片示壞死區(qū)無修復(fù)或壞死區(qū)繼續(xù)擴(kuò)散。

2 結(jié)果

本組 28例均為隨訪病例,隨訪時(shí)間為 3個(gè)月 ～4年,痊愈 14例,占 50%;;好轉(zhuǎn) 11例,占 39.3%;無效 3例,占10.7%?？傆行蕿?9.3%。

3 討論

引起股骨頭壞死的原因很多,一般可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類,創(chuàng)傷性的如股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖部外傷等,可直接或間接損傷股骨頭血運(yùn),從而導(dǎo)致股骨頭缺血壞死;非創(chuàng)傷性者誘發(fā)的因素較多,而且多數(shù)疾病與其發(fā)病機(jī)制尚不肯定,還有的連病因也不清,稱特發(fā)性股骨缺血壞死。常見的誘發(fā)因素有:大量應(yīng)用激素、長期酗酒、腎臟移植、慢性肝病、高血脂、痛風(fēng)、放射病、動(dòng)脈硬化等血管狹窄疾患、膠原性疾病等等。至于一些特發(fā)性病例的真正發(fā)病機(jī)制,尚未完全了解。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為,其發(fā)病基礎(chǔ)是股骨頭內(nèi)高壓,引起骨內(nèi)高壓的主要因素是骨內(nèi)靜脈瘀滯。由于骨內(nèi)壓力的增高,使骨內(nèi)靜脈血回流障礙,動(dòng)脈供血不良,形成惡性循環(huán),骨壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大。在祖國醫(yī)學(xué)中,本病屬“骨痹”“骨蝕”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,骨質(zhì)壞死為腎虛血瘀所致。采用髓芯減壓、川芎嗪灌注、牽引、口服及外敷中藥等綜合療法的主要目的是降低骨內(nèi)壓力,改善血液循環(huán),促進(jìn)缺血骨的修復(fù)。

髓芯減壓術(shù)①使骨壞死區(qū)域壓力減低,骨內(nèi)靜脈回流得到改善;②使骨壞死區(qū)形成新的創(chuàng)面,重新建立新的血運(yùn)通道;③術(shù)中反復(fù)加壓沖洗,有助于壞死骨的祛除;④操作簡單、設(shè)備技術(shù)條件要求較低。

川芎嗪灌注、牽引 由于氣滯血瘀是本病發(fā)病的重要病機(jī),試驗(yàn)證明川芎嗪能改善微循環(huán)流態(tài),使血液流速加快,降低微血管內(nèi)紅細(xì)胞凝集,對(duì)慢性微循環(huán)障礙有明顯調(diào)理作用。川芎及其有效成分川芎嗪有抑制血小板凝集作用,并可使已聚集的血小板解聚,對(duì)血栓形成具有顯著抑制作用[2]。采用川芎嗪灌注,能使藥物直接進(jìn)入骨質(zhì)壞死區(qū),促進(jìn)局部血運(yùn)和骨質(zhì)代謝,有助于壞死骨的修復(fù)。

總之,中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭缺血性壞死,且具有創(chuàng)傷小、痛苦少、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕的特點(diǎn),患者較容易接受,同時(shí)由于方法相對(duì)簡單,術(shù)者也易于掌握值得推廣。

[1] 黃克勤.實(shí)用股骨頭壞死診治.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:38.

[2] 秦為喜.川芎嗪對(duì)血小板聚集功能的影響及其作用機(jī)制探討.生物化學(xué)雜志,1985,(3):59.