經陰道超聲結合彩色多普勒診斷異位妊娠研究現狀

米書云 曹亞麗

異位妊娠(Ecto PicPregnancy,EP)是婦產科常見急癥之一,是早孕婦女死亡的主要原因,是指受卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位,它包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠及剖宮產瘢痕部位妊娠等。近年來異位妊娠發(fā)病率逐年上升趨勢,占妊娠例數的0.5%～1%,受到婦產科醫(yī)生的普遍重視[1]。異位妊娠一旦破裂,常引起出血等嚴重并發(fā)癥,可危及患者生命,極大威脅著育齡婦女的健康和生命安全。及時診斷和正確處理可使患者轉危為安,還可能部分保留患者的輸卵管功能。近年來,隨著超聲診斷技術的不斷發(fā)展及彩色多普勒超聲的運用,超聲檢查在早期診斷異位妊娠中發(fā)揮著越來越重要的作用,異位妊娠的早期診斷對降低其危險性、保護患者的生育能力有重要的意義[2]?，F將近年來經陰道彩超診斷異位妊娠情況做總結:

1 直接影像

傳統(tǒng)經腹超聲檢查需患者充盈膀胱,因探頭頻率低(多為 2.5～3.5MH z),分辨力差,加上距離遠,易受肥胖及腸氣干擾等因素影響,檢查結果常難以令人滿意。經陰道超聲探頭頻率高(一般在 4.0～8.0mHz),超聲顯示盆腔積液、附件區(qū)包塊、宮腔內未見孕囊或見假孕囊是診斷宮外孕的有力證據[3]。主要表現為妊娠囊型和不均質包塊型。妊娠囊型多表現為邊界清晰的圓形或橢圓形囊性結構,周邊有較厚的強回聲環(huán),中央為無回聲,部分可見胎芽、卵黃囊及心管搏動。CDFI:妊娠囊周邊可見較豐富的半環(huán)狀血流信號,動脈頻譜呈高速低阻頻譜[4]。

2 間接征象

對于妊娠周數小的異位妊娠來說,通過陰道彩超直接找到妊娠囊或可疑附件區(qū)包塊有些困難。目前對一些孕周為 4～6周的孕婦,無論使用任何手段,仍不能肯定為宮內早孕也不能排除宮外,有學者稱這段時期為“妊娠盲區(qū)”。對這一孕階段的正確處理,無論對孕婦還是對胚胎的預后都至關重要,若消極等待,異位妊娠破裂的危險性增加,嚴重威脅孕婦生命安全;從而采取相應積極的處理措施至關重要。對于未能明確異位妊娠包塊的患者,可通過如下間接征象提供異位妊娠的證據:

2.1 子宮內膜厚度 分泌期(從月經第 1天算起,第 15～28天)宮內膜最厚,厚度約 8～14mm。若未受精,分泌晚期由于激素分泌減少,子宮內膜厚度逐漸減少,直至月經來潮。宮內早孕時,由于妊娠月經黃體分泌大量孕激素,加上絨毛膜促性腺激素的刺激,子宮內膜更加肥厚,常 ＞1.5 c m;宮外早孕時,由于胚胎著床環(huán)境不良,其絨毛組織發(fā)育欠佳,分泌HC G少,從而妊娠黃體分泌的孕激素較少,子宮內膜由于得不到足量激素的滋養(yǎng)因而增厚不明顯,常＜1.5cm[5]。

2.2 子宮動脈頻譜 井茹芳等[6]認為宮外孕時因宮腔內無滋養(yǎng)細胞活動,宮腔內探測不到滋養(yǎng)動脈血流,指出彩色多譜勒超聲影像在宮內檢出滋養(yǎng)動脈血流的有無,對于鑒別宮內孕與異位妊娠宮內假孕囊具有重要意義,認為CDFI及PD各項指標結合停經時間和HCG值對異位妊娠的診斷和鑒別診斷有重要意義。子宮螺旋動脈起始于宮壁肌層內的宮肌動脈,終止于子宮內膜,是子宮動脈的終末支,也是子宮內膜的主要血管,對性激素有高度的敏感性,隨月經周期可產生一系列變化。由于受體內激素的影響,分泌期子宮螺旋動脈的顯示率最高。宮內妊娠當胚胎發(fā)育到 14d左右時,子宮螺旋動脈受到滋養(yǎng)層細胞的侵蝕而直接開口于絨毛間隙,陰道彩色多普勒可檢測出此血流為高速低阻血流(滋養(yǎng)層周圍血流)。對于月經周期規(guī)律的育齡婦女來說,只要有停經,就可根據子宮內膜處是否存在滋養(yǎng)層周圍血流來判斷是否有宮內早孕。增厚子宮內膜血流顏色鮮艷處探及低阻血流(R:0.5),可擬診為宮內早孕。而宮外早孕時,由于子宮內膜處不存在滋養(yǎng)層周圍血流,其血流 R I＞0.5,有時因為激素水平太低,子宮螺旋動脈痙攣或閉塞,而測不出動脈血流或僅顯示少量靜脈血流,此時常因子宮內膜壞死脫落而出現少量不規(guī)則陰道出血所致[7]。

2.3 輸卵管動脈頻譜 國外學在對比輸卵管妊娠患者與宮內孕、宮內孕流產患者及未妊娠婦女雙側輸卵管動脈血流阻力指數(RI)的研究中指出:輸卵管妊娠患者雙側輸卵管動脈血流阻力指數(RI)有明顯差別,其余患者雙側輸卵管動脈血流阻力指數RI無差別,認為該方法有助于異位妊娠的診斷。

2.4 通過黃體形態(tài)判斷 未受精月經周期的黃體存在14d,稱為月經黃體。若排出的卵受精,黃體則繼續(xù)發(fā)育至第三個月,這種黃體稱為妊娠黃體。卵巢黃體是維持早期妊娠所不可缺少的,胚胎所分泌的HCG使月經黃體轉為妊娠黃體,后者分泌孕酮,對維持早孕起重要作用。宮內早孕時,胚胎著床環(huán)境好,其絨毛組織發(fā)育好,分泌HCG多,因而黃體發(fā)育好。黃體卵泡膜細胞和黃體顆粒細胞增生活躍,二維超聲表現為黃體形態(tài)飽滿,壁較厚常呈“雙環(huán)征”(外層為增生的黃體卵泡膜細胞,內層為增生的黃體顆粒細胞),其血供較豐富,呈低阻力血流狀態(tài),血流RI常在 0.4～0.5之間;宮外早早孕時,由于胚胎著床環(huán)境不良,其絨毛組織發(fā)育欠佳,分泌HCG少,二維超聲表現為黃體形態(tài)欠飽滿,壁常較薄,CDFI顯示其血供較少,血流RI升高常＞0.5[8]。

2.5 宮外孕伴陰道流血時與宮內早孕流產鑒別宮內早孕流產時,由于絨毛與蛻膜分離,絨毛發(fā)育障礙,其分泌HCG少,從而影響黃體的發(fā)育,孕激素分泌量少,因而子宮內膜增厚不明顯,完全流產時,子宮內膜無血流或僅見見混合性小團塊,后者常為血塊、蛻膜和/或絨毛組織的混合物。還可探查子宮動脈頻譜進行鑒別①未流產型:在囊壁一側探及較豐富半環(huán)狀滋養(yǎng)層動脈血流,呈高速低阻動脈血流頻譜RI0.38～0.40,對囊性結構內可見胚芽及原始心管搏動者,彩色血流顯像顯示點狀血流信號,脈沖多譜勒探及收縮期單向血流頻譜,無舒張期血流;②流產型:于附件區(qū)形態(tài)不規(guī)則的回聲減低包塊或混合性包塊內見豐富局限性星點狀血流信號,脈沖多譜勒探及動脈血流頻譜RI＜0.4,并且隨孕周增大血流峰速增高。但阻力指數仍小于 0.4;如胚胎停止發(fā)育血流峰速下降。

[1] 謝虹寧.婦產科超聲診斷學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:69-256.

[2] 吳乃森.腹部超聲診斷與鑒別診斷學.科學技術文獻出版社,2001:450-451.

[3] 王文斌,殷勇.陰道超聲診斷婦科急腹癥的應用價值.現代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20(24):2628.

[4] 趙惠明,李曉艷.異位妊娠的彩色多譜勒超聲診斷.中國超聲診斷雜志,2003,4(7):553-554.

[5] 朱曉平,陳富強.超聲測定子宮內膜厚度對疑似異位妊娠患者的預測價值.中國實用婦科與產科雜志,2004,10(20):627-628.

[6] 井茹芳,李春伶,周紅莉,等.彩色多譜勒超聲診斷宮外孕的影像學特征研究.武警醫(yī)學,2004,1:28-30.

[7] 錢孝綱.C D F I檢測異位妊娠子宮血循環(huán)阻力指數的臨床價值.中國超聲醫(yī)學雜志,2002,18(3):225-227.

[8] 張竹君.彩色多普勒超聲對宮外孕與妊娠黃體的對比研究.中國超聲診斷雜志,2000,7(6):448-449.