腹部手術(shù)后腸瘺患者的護(hù)理體會(huì)

高長(zhǎng)枝 劉麗 李秀芹 佟丹

腸瘺是腹部手術(shù)后很嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,不僅影響創(chuàng)口愈合、增加住院費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間,還由于腸瘺導(dǎo)致大量消化液丟失,使機(jī)體穩(wěn)定狀態(tài)失衡。由于經(jīng)瘺口有大量的消化液流出,對(duì)瘺口周圍皮膚產(chǎn)生腐蝕作用,易致瘺口周圍皮膚潰爛、疼痛,甚至感染[1]。因此,采取有效的護(hù)理措施是幫助患者康復(fù)的關(guān)健。筆者現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年 1月至 2010年 1月,本院收治腹部手術(shù)后腸瘺患者 26例,男 20例,女 6例;年齡 18～71歲,良性疾病術(shù)后發(fā)生腸瘺 19例,其中胃十二指腸潰瘍 5例、膽道疾病 3例、重癥胰腺 2例、腹部外傷 7例、闌尾炎 2例。惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生腸瘺 7例;26例腸瘺均為外瘺,其中十二指腸殘端瘺 6例、食管胃吻合口瘺 1例、胃腸吻合瘺 4例、輸入輸出襻吻合口瘺 3例、食管空腸吻合口瘺 1例、小腸瘺 6例、回結(jié)腸吻合口瘺 3例、十二指腸殘端與胃腸吻合口多發(fā)瘺 2例。

1.2 結(jié)果 手術(shù)治療 10例中,8例治愈,1例死于十二指腸殘端漏并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染,1例死于嚴(yán)重感染及多臟器功能衰竭;保守治 16例中,14例治愈,1例死于腫瘤晚期全身衰竭,1例死于急性呼吸窘迫綜合征及嚴(yán)重腹腔感染。

2 護(hù)理

2.1 心理支持 患者均有手術(shù)史,術(shù)后出現(xiàn)腸瘺,心理壓力很大,普遍存在緊張、焦慮、恐懼、失望疑慮、抑郁情緒等心理。對(duì)患者實(shí)施身心兩方面的護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者,做好健康宣教,采取轉(zhuǎn)移法、交談法等手段,疏導(dǎo)或控制患者的不良情緒,表達(dá)對(duì)患者的關(guān)心和體貼,幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病是進(jìn)行心理護(hù)理的關(guān)鍵,讓患者懂得心理與健康息息相關(guān),健全的心態(tài)能促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

2.2 引流護(hù)理 充分引流是治療的重要手段之一,可降低瘺口周圍感染的發(fā)生率,促使瘺口愈合。瘺口的位置不同,流出液有差異,小腸腸瘺的流出液以消化液為主,結(jié)腸瘺的流出液以糞性液為主。根據(jù)不同部位采取不同的護(hù)理措施,引流過(guò)程詳細(xì)記錄引流液的量、顏色、性質(zhì),各班交接清楚。

2.2.1 高位腸瘺 若瘺口接近切口,可經(jīng)切口從瘺口順著腸管輕輕插入引流管;若瘺口較小且局限,經(jīng)造影或亞甲蘭試驗(yàn)證實(shí)腸瘺,在B超定位下經(jīng)皮穿刺置入引流管。高位腸瘺置管引流應(yīng)注意引流管的置管深度,一般以 20～30 cm為宜,固定可靠,防止引流管向內(nèi)滑入腸腔或脫出。為保持引流通暢,在引流液較稠厚時(shí)用生理鹽水低壓沖洗,沖洗時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作;負(fù)壓吸引的壓力一般為 8～12 kPa,壓力過(guò)大易導(dǎo)致引流管孔與周圍組織吸附致引流不暢或?qū)е轮車M織損傷,壓力過(guò)小吸引不徹底,不能達(dá)到引流目的。

2.2.2 低位腸瘺 如果吻合口旁有引流管且通暢,無(wú)需另外處理,若吻合口旁未置引流管,則需在 B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流。

2.3 瘺口周圍皮膚護(hù)理

2.3.1 高位腸瘺 瘺口早期 1～2周內(nèi),引流管周圍有大量腸液流出,對(duì)皮膚有腐蝕作用。每天用生理鹽水清洗瘺口周圍皮膚,并涂以氧化鋅軟膏或 SD銀 /鋅(磺胺嘧啶銀或鋅)軟膏加以保護(hù),防止瘺口擴(kuò)大,減少腸液對(duì)周圍皮膚的腐蝕;自制引流袋收集腸液,采用一次性保鮮袋,按瘺口大小在保鮮袋的一層剪開(kāi)一分叉的圓形口,將口緊貼皮膚套住瘺口,保鮮袋的另一層自然覆蓋在瘺口上,袋口用膠布粘牢,袋底垂直于身體最低位,使消化液盡可能沿膜壁流入袋中,如流出液多時(shí)及時(shí)更換引流袋。

2.3.2 低位腸瘺 糞性液對(duì)皮膚的刺激相對(duì)較小,但腸道細(xì)菌密度高,容易引起感染。及時(shí)吸盡糞性液,用生理鹽水或冷開(kāi)水清洗瘺口周圍皮膚,若有皮膚發(fā)紅、濕疹等用氧化鋅軟膏外涂。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 腸瘺患者一旦確診,均需禁食,可視患者情況考慮完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),也可相互轉(zhuǎn)換應(yīng)用。

2.4.1 EN 為腸瘺患者首選的能量供應(yīng)方法,只要患者腸道功能好,盡可能應(yīng)用 EN。可采用硅膠管或復(fù)爾凱鼻胃管,將管道經(jīng)瘺口輕輕插入遠(yuǎn)端腸管,輸注營(yíng)養(yǎng)液,2周后竇道形成則可拔管,改用口服能全力。

2.4.2 營(yíng)養(yǎng)液的配置與輸入 根據(jù)患者體質(zhì)量、電解質(zhì)測(cè)定、蛋白量及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,由營(yíng)養(yǎng)師調(diào)配營(yíng)養(yǎng)液;亦可采用纖維素型營(yíng)養(yǎng)要素能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,此液應(yīng)在 4℃低溫保存,用時(shí)先復(fù)溫至 35℃ ～38℃。營(yíng)養(yǎng)液要保持新鮮,當(dāng)天配置當(dāng)天輸完,復(fù)溫后不得再放入冰箱保存;輸注初始速度控制在 20～30ml/h,無(wú)不適增加至 40～60ml/h,以后增至 100 m l/h,若用復(fù)爾凱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵均勻輸入,一般在 16 h左右完成,盡量不影響患者休息。

2.4.3 TPN TPN可提供人體所需的各種營(yíng)養(yǎng)素,使小腸瘺的漏出量減少 80%,使瘺口自然閉合率達(dá)到 70%。選擇合適的靜脈如頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、上肢淺靜脈置管;嚴(yán)格無(wú)菌操作,層流臺(tái)上配制營(yíng)養(yǎng)液,使用 3 L袋,各類要素嚴(yán)格按次序置入,防止?fàn)I養(yǎng)液被污染;當(dāng)天液體當(dāng)天輸完,做到勻速輸注,輸注完畢用生理鹽水 20ml沖洗管道;輸注過(guò)程觀察有無(wú)糖、電解質(zhì)失衡現(xiàn)象,監(jiān)測(cè)生命體征,嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、肌張力、腹部情況,如出現(xiàn)心悸、臉色蒼白、脈搏增快,應(yīng)考慮為低血糖表現(xiàn),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.1 導(dǎo)管感染敗血癥 靜脈置管行 TPN治療,可發(fā)生導(dǎo)管感染敗血癥。嚴(yán)密觀察患者體溫變化,測(cè)體溫 6 h一次;嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止導(dǎo)管感染,穿刺部位 1～2 d換藥 1次,局部用碘伏消毒,應(yīng)用 3M敷貼或安舒妥 IV 3000覆蓋,此產(chǎn)品透氣性能好。

3.2 靜脈炎 有文獻(xiàn)報(bào)道外周靜脈營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是靜脈炎,判斷標(biāo)準(zhǔn)是沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線,局部組織脹、疼痛、灼熱。每天換藥前檢查穿刺靜脈有無(wú)發(fā)硬、紅腫、壓痛癥狀,如患者有局部疼痛主訴或局部有發(fā)熱、壓痛,多提示有靜脈炎可能,應(yīng)予及時(shí)拔管;穿刺點(diǎn)用一次性無(wú)菌皮膚保護(hù)膜覆蓋,可以減少局部感染機(jī)會(huì),并有固定作用。

4 出院指導(dǎo)

腸瘺患者需 3月后來(lái)院再次手術(shù),出院前教會(huì)患者自我護(hù)理瘺口,及時(shí)清理糞便,用造口袋保護(hù)外露的腸管;告知改善飲食結(jié)構(gòu)和種類,每天補(bǔ)充水分 2000ml,多吃蔬菜、新鮮水果,進(jìn)食高纖維素、高蛋白食物,增加營(yíng)養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力。

[1]黎介壽.腸外瘺.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:87.

[2]張洪義.完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及適應(yīng)證.中國(guó)醫(yī)刊,2001,36(2):6-7.

[3]馬文元,李長(zhǎng)貴,宋紅禮.護(hù)理學(xué)詞典.長(zhǎng)春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,1991:344-345.