肝吸蟲病合并膽管癌圍手術(shù)期護(hù)理

廖培嬌 許紅璐 雷陽陽 林平順 李尚琴

肝吸蟲成蟲寄生于肝臟、小膽管內(nèi),早期引起水腫、膽管上皮脫落、膽管增生及炎性反應(yīng),晚期在腺樣增生邊緣出現(xiàn)鱗狀化生,產(chǎn)生腺瘤增生管壁增厚、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,最后產(chǎn)生明顯的膽管周圍纖維化,膽管上皮細(xì)胞惡性變[1,2]。國內(nèi)尚未見報(bào)道肝吸蟲病合并膽管癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方法,我院于 1997年 1月至 2009年 1月對 32例該類患者行手術(shù)治療,取得滿意效果,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組中男 24例,女 8例,年齡 40～73歲,平均 56.5歲。其臨床特點(diǎn):①均有 20年以上肝吸蟲病感染史,肝吸蟲抗體呈陽性表現(xiàn);②均有總膽紅素、AKP、γ-GPT升高,其中 ALT＞200 U者 18例;③18例同時(shí)伴發(fā)膽結(jié)石,占46.9%,其中 12例早期有陣發(fā)性右上腹疼痛伴畏寒發(fā)熱、黃疸等病史;④入院時(shí)黃疸 12例,伴皮膚瘙癢 9例。

1.2 治療情況 根治性腫瘤切除術(shù) 26例(其中 5例術(shù)前行PTCD減黃),U管引流術(shù) 4例,剖腹探查活檢術(shù) 2例;本組 32例均獲病理診斷,肉眼觀察存在不同程度肝纖維化改變,肝吸蟲卵沉積后肝臟結(jié)節(jié)樣增生。鏡下觀:周圍型膽管癌 10例均為低分化腺癌;中央型膽管癌 22例中高分化腺癌 13例,低分化腺癌 10例,均見匯管區(qū)肝吸蟲卵沉積及膽管腺瘤樣增生,嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、膽管癌細(xì)胞浸潤等。

1.3 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生胸腔積液 3例、應(yīng)激性潰瘍 1例,膽道引流管引出肝吸蟲成蟲 6例,31例術(shù)后 10 d左右口服吡喹酮驅(qū)蟲,1例術(shù)后 8 d放棄治療出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 詳盡的病史收集 入院時(shí)詳細(xì)詢問病史,對于患者的生活衛(wèi)生習(xí)慣、飲食嗜好,如有無生食或半生食淡水魚蝦史等加以細(xì)問,了解有無肝吸蟲病感染史,尤其是珠江三角洲地區(qū)的患者[3]。本組 28例(87.5%)均來自廣東南海、順德等珠江三角洲地區(qū),均有生食淡水魚蝦史。

2.1.2 心理護(hù)理 18例同時(shí)伴發(fā)膽結(jié)石,其中 12例早期有陣發(fā)性右上腹疼痛伴畏寒發(fā)熱、黃疸等病史。由于反復(fù)合并膽道感染,患者長期受疾病折磨,心理負(fù)擔(dān)較重。肝門部膽管癌早期主要癥狀為迅速加重的黃疸,常被誤診為“傳染性肝炎”延誤外科治療往往長達(dá) 1～2個(gè)月,手術(shù)時(shí)多為晚期,因而患者顧慮較多,擔(dān)心腫瘤能否順利切除、手術(shù)有無生命危險(xiǎn)、冒此風(fēng)險(xiǎn)是否值得等,進(jìn)而導(dǎo)致食欲下降、失眠等使病情加重。因此,應(yīng)根據(jù)患者心理特點(diǎn)耐心做好解釋工作,做好疾病知識宣教,向患者說明施行手術(shù)的必要性和可能取得的效果、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后配合、麻醉不適的應(yīng)對等,請治療效果好的患者現(xiàn)身說法,增強(qiáng)了患者對治療效果的信心。

2.1.3 皮膚護(hù)理 由于血液中膽汁酸蓄積,膽鹽的濃度升高,刺激皮膚神經(jīng)末梢,導(dǎo)致患者皮膚瘙癢。本組伴皮膚瘙癢9例,囑其盡量勿抓搔,可輕輕按摩提捏皮膚,協(xié)助患者每日用溫水擦浴或淋浴,忌燙水、肥皂水擦洗,保持皮膚清潔。勤換內(nèi)衣,穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣,剪短指甲,晚間睡覺時(shí)戴手套,每日用蘆甘石洗劑涂抹,防止搔抓導(dǎo)致皮膚破潰而繼發(fā)感染。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.4.1 PTCD護(hù)理 術(shù)前行PTCD引流患者,需注意引流管的妥善固定,每天記錄引流膽汁的量,觀察顏色和性質(zhì),觀察黃疸消退情況。本組 5例術(shù)前PTCD減黃病例中 2例出現(xiàn)膽汁引流量顯著減少,其中 1例可能為 PTCD管不通所致,經(jīng)鹽水沖管后引流量恢復(fù),另 1例出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛癥狀,經(jīng) B超檢查發(fā)現(xiàn) PTCD管脫入腹腔,予重新置放 PTCD管并抽出膈下積液后,癥狀改善。另外,注意防止水、電解質(zhì)失衡,及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)也是非常必要的。

2.1.4.2 腸道準(zhǔn)備 因手術(shù)大多需行膽管空腸吻合,術(shù)前 2 d囑患者進(jìn)食流質(zhì)和易消化、渣少的食物,同時(shí)予口服腎毒性小的廣譜抗生素,以減少腸道細(xì)菌;術(shù)前晚開始口服瀉藥導(dǎo)瀉,并配合灌腸,保證腸道清潔。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 做好生命體征監(jiān)測、呼吸道管理及輸液護(hù)理

2.2.2 引流管的護(hù)理

2.2.2.1 膽道管道 本組停留T管引流7例,膽腸吻合支架管引流 5例,U管 4例,T管和膽腸吻合支架管停留時(shí)間一般為 14 d,U管需終生攜帶。各管道停留期間須避免脫出。觀察引流膽汁量、顏色、性質(zhì),引流液 1～2 d內(nèi)膽汁可能呈墨綠色或帶有少許血性、絮狀物或蟲子(本組膽道引流管引出肝吸蟲成蟲 6例),一般經(jīng)通暢引流 3～4 d后可轉(zhuǎn)為棕黃色或金黃色。護(hù)理上注意排除肝吸蟲堵管導(dǎo)致膽汁引流不暢。

2.2.2.2 腹腔引流管 腹腔引流管的通暢不僅可以減少腹腔內(nèi)滲血、滲液的積聚,防止術(shù)后局部包裹性積液或膿腫的形成及腹腔出血、膽瘺和腹腔感染等,所以應(yīng)加強(qiáng)腹腔引流管的護(hù)理?；颊呋厥液蠹皶r(shí)將肝下引流管接低負(fù)壓持續(xù)吸引,注意保持引流通暢,密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量,腹腔引流管術(shù)后 2～3d引流量最多,前 2 d一般引出淡紅色液體,偶有血塊,以后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色或清亮液體,術(shù)后早期需注意血塊堵塞引流管。本組 1例術(shù)后早期出現(xiàn)引流不暢,經(jīng)更換引流管內(nèi)芯后通暢;1例腹腔引流液呈淡黃色超過 800ml/d,但引流液淀粉酶正常且非堿性,考慮為腹水。給予護(hù)肝支持治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.3 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.2.3.1 應(yīng)激性潰瘍出血 根治性腫瘤切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大。另外,膽鹽可破壞胃黏膜屏障,阻塞性黃疸患者術(shù)后易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,注意觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量、準(zhǔn)確作好記錄,一般 24 h內(nèi)可引出 150～380m l淡紅色或草綠色胃液,一旦發(fā)現(xiàn)為新鮮血性液體且量不斷增多,應(yīng)考慮為活動(dòng)性出血,及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組 1例術(shù)后 4 d開始胃液顏色由淺綠色轉(zhuǎn)變成暗紅色,經(jīng)予禁食、胃腸減壓、正確使用生長抑素、胃黏膜保護(hù)劑和止血藥及胃腸外營養(yǎng)等,5 d后治愈。

2.2.3.2 胸腔積液 對于術(shù)后出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸費(fèi)力的患者,須綜合分析其病情,尤其是術(shù)前伴肝硬化、TBIL、ALT偏高、術(shù)中出血和輸血多、手術(shù)時(shí)間長、右肝切除、術(shù)后大量腹水者,術(shù)后首先考慮有無胸腔積液,然后逐步排除肺部疾病、低血容量、心力衰竭等。在確診為胸腔積液后,對于術(shù)后早期的患者不作常規(guī)胸腔穿刺[4],但如氧飽和度持續(xù)下降、呼吸困難時(shí)須及時(shí)進(jìn)行胸腔穿刺,對積液較多的患者,留置導(dǎo)管引流或反復(fù)多次穿刺抽液[3],本組 3例均出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀,1例無需特殊處理,1例經(jīng)治療后隨著病情好轉(zhuǎn)而逐漸消失,1例放棄治療出院。

2.2.4 驅(qū)蟲治療護(hù)理 術(shù)后 10 d左右口服吡喹酮驅(qū)蟲。吡喹酮類藥物為治療本病的首選藥物[5,6]。副反應(yīng)輕而少,偶有頭痛、頭昏、惡心、乏力等。其劑量以 20～25mg/kg,3次/d,連服 2 d,總劑量 120～150mg/kg。本組 1例 T管放置 4周后仍見成蟲從T管引出,再次服吡喹酮 1個(gè)療程,癥狀完全消失。

3 出院指導(dǎo)

3.1 再次感染肝吸蟲的預(yù)防及驅(qū)蟲治療不徹底的處理 肝吸蟲病的傳播途徑主要是食物傳播[3]。因此,對患者及其家屬做好宣傳工作,使他們了解此病的傳播途徑,改變不良飲食習(xí)慣,平時(shí)不吃生或半生的魚蝦;菜刀切完生魚必須徹底洗凈后再切熟肉,以免囊蚴感染;加強(qiáng)糞便管理,不使用未經(jīng)無害化處理的人或其他動(dòng)物的糞便施肥或喂魚蝦,防止糞便污染水源、魚塘;術(shù)后應(yīng)隨訪,如發(fā)現(xiàn)患者有膽道炎或膽絞痛癥狀,應(yīng)懷疑驅(qū)蟲治療不徹底,可二次驅(qū)蟲。

3.2 飲食、運(yùn)動(dòng)及復(fù)診指導(dǎo) 囑患者飲食以高蛋白、高維生素、高纖維素為主,視身體狀況決定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。定期返院檢查,盡早發(fā)現(xiàn)并處理復(fù)發(fā)。

3.3 攜帶 U管出院指導(dǎo) 對于保留U管的患者,需提醒患者注意U管的護(hù)理,注意妥善固定 U管,保持管周紗布干燥。指導(dǎo)患者開放U管引流的時(shí)機(jī)及方法,對于出現(xiàn)急診情況,如高熱、腹痛,U管引流減少的患者,需注意及時(shí)就診,切勿耽誤病情。對于需要終身攜帶 U管的患者,每 6個(gè)月更換U管1次。

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