重型腦外傷患者腦亞低溫治療的護(hù)理

李亞賢

腦亞低溫治療適應(yīng)于重癥顱腦損傷而循環(huán)功能代償良好者。躁動不安、高熱、丘腦下部或腦干損傷者,以及嚴(yán)重腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓居高不降者。亞低溫方法成功治療重型顱腦外傷已被諸多基礎(chǔ)研究和臨床病例所證實(shí)[1]。現(xiàn)將我院選擇性腦亞低溫治療應(yīng)用過程上的有關(guān)護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組對象為 2006年 2月至 2009年 9月間傷后 24h以內(nèi)的 84例重型顱腦損傷(GCS＜8分)患者,行低溫腦保護(hù)前均經(jīng) CT或 B超檢查排除其他器官損傷引起的嚴(yán)重并發(fā)癥,并都經(jīng)頭 CT檢查明確診斷。本組 82例的致傷原因中,車禍致傷占 68.5%;高處墜落傷占 25.3%;打擊傷占 5.1%,受傷機(jī)制不清 2.1%。

2 腦亞低溫治療方法

患者急診入院或手術(shù)后應(yīng)用微泵靜脈推注冬眠合劑(氯丙嗪 100mg+異丙嗪 100mg+生理鹽水 50ml,24 h推注維持),以抑制患者低溫過程中寒戰(zhàn)反應(yīng)及躁動的發(fā)生。同時給患者戴上“降溫頭盔”,以亞低溫儀對患者整個頭部進(jìn)行有效的降溫,維持腦溫在 34℃～35℃的水平。一般使用 1.5 h后腦溫即可達(dá)到目標(biāo)溫度。在降溫的同時一般降溫 3～7 d后撤去降溫頭盔,讓患者自然復(fù)溫。在降溫的同時其他治療同傳統(tǒng)腦外傷治療方法。

3 護(hù)理措施

3.1 顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱腦損傷常引起顱內(nèi)壓增高,易形成腦疝而危及生命。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)能準(zhǔn)確反映顱內(nèi)壓的動態(tài)變化,正確指導(dǎo)臨床診治,避免單純依靠臨床體征間接估計顱內(nèi)壓的不確定性及其對診治的誤導(dǎo)。我們采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測硬腦膜外壓力,即將顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的探頭置于硬腦膜外以監(jiān)測硬腦膜外壓力,根據(jù)其顯示的數(shù)據(jù)測評顱內(nèi)壓的變化并指導(dǎo)降溫、脫水等一系列治療措施。一般維持顱內(nèi)壓在(3.5±0.2)kPa[2]。若顱內(nèi)壓升高應(yīng)及時靜脈給予脫水劑以降低顱內(nèi)壓,避免腦疝的發(fā)生。

3.2 體溫、腦溫的監(jiān)測 亞低溫儀可監(jiān)測身體各部位溫度。體溫一般以肛溫表示,即將溫度傳感器放于直腸內(nèi)。開顱手術(shù)者將溫度傳感器放于腦表面或硬膜外,其他患者可將溫度傳感器放于后鼻孔內(nèi),以顯示腦部(頭部)的溫度。溫度傳感器應(yīng)妥善固定,防止脫落或滑出而影響其測溫效果。在整個亞低溫治療期間,患者的肛溫和腦溫均得到持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測。亞低溫儀能自動控制頭盔和頸圍的溫度,持續(xù)將腦溫維持在預(yù)置的 34℃～36℃之間。隨時觀察記錄降溫的時間、速度等,注意患者有無寒戰(zhàn),根據(jù)降溫效果隨時調(diào)節(jié)預(yù)置溫度。冬眠合劑的用量和速度應(yīng)以保持患者的生命體征穩(wěn)定、消除寒戰(zhàn)癥狀為原則進(jìn)行調(diào)節(jié)。如體溫持續(xù)下降,難以維持,往往提示患者的病情危重,預(yù)后差。也可以口腔溫度、腋下溫度及肛溫進(jìn)行綜合判斷。

3.3 復(fù)溫護(hù)理 復(fù)溫應(yīng)緩慢而平穩(wěn),以每 4 h體溫升高 1℃左右為宜,以免因體溫恢復(fù)過快而引起缺氧、心率失常、腦水腫等。我們一般采用逐漸升高“降溫頭盔”溫度及逐漸減少冬眠合劑用量的方法,人工控制的自然復(fù)溫。該方法可以逐漸升高患者體溫,避免復(fù)溫過程中升溫過快引起的腦水腫并發(fā)癥。一般整個復(fù)溫過程持續(xù)約 8～12 h,復(fù)溫過程中注意觀察患者病情變化,一般不需藥物干預(yù)。

3.4 肺部護(hù)理 治療期間應(yīng)保持呼吸道通暢,加強(qiáng)呼吸道濕化,常規(guī)氣管切開,切開口外覆蓋濕紗布,霧化 4～6次/d。吸痰時嚴(yán)格無菌操作,并定時翻身、叩背。低溫可引起呼吸減慢,冬眠合劑對呼吸中樞也有抑制作用,應(yīng)注意觀察呼吸頻率、節(jié)律。冬眠狀態(tài)下呼吸慢、深長而平穩(wěn),若呼吸不規(guī)則時,應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。冬眠藥物有抑制植物神經(jīng)的作用,使腺體分泌減少,痰液黏稠易堵塞呼吸道,應(yīng)注意保持呼吸道通暢,必要時呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.5 皮膚護(hù)理 冬眠期間應(yīng)定時翻身,減少皮膚受壓,改善低溫引起的血液循環(huán)減慢,防止局部凍傷及壓瘡的發(fā)生。

3.6 預(yù)防并發(fā)癥 冬眠期間患者免疫力下降,易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,防止肺炎、心律失常、凝血功能障礙等并發(fā)癥。

4 體會

亞低溫治療過程中的護(hù)理質(zhì)量是影響患者預(yù)后的重要因素。護(hù)理中應(yīng)密切注意觀察患者的意識、瞳孔、生命體征以及顱內(nèi)壓的變化,避免或及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)顱內(nèi)血腫。注意預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥,尤其應(yīng)注意預(yù)防呼吸道感染,這將有效地改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后。

腦亞低溫治療能夠減輕腦水腫,降低組織代謝率,增加腦組織對缺氧的耐力,減輕對損傷的不良反應(yīng),使患者平穩(wěn)渡過創(chuàng)傷初期,應(yīng)早期應(yīng)用,快速降溫。治療對象常是危重患者,這就要求護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心和細(xì)致的工作作風(fēng),密切觀察病情變化,做到病情變化能夠及早發(fā)現(xiàn)。

[1]只達(dá)石,張賽,肖緒林,等.亞低溫對急性重型顱腦損傷病人治療機(jī)理及臨床療效研究.中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(6):316-320.

[2]龔孝淑,俞美定.重型顱腦損傷患者的臨床監(jiān)護(hù).中華護(hù)理雜志,1996,31(5):271.

[3]段杰,王慶珍,金穎.神經(jīng)外科護(hù)理學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:225.