胸腰段脊柱脊髓損傷的臨床治療觀察

王廣超

腰椎骨折合并脊髓損傷是臨床常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其治療目的是糾正畸形，解除脊髓壓迫并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性［1］。我我院骨科自2001～2007年采用后路減壓、短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定及植骨術(shù)治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷32例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組胸腰椎骨折32例，男22例，女10例，年齡19～68歲，平均42.7歲。損傷節(jié)段:Ll14例，L25例，L42例，Tll3例，T128例。骨折類型按 Denis分類［2］:爆裂型17例，屈曲壓縮型11例，骨折脫位型4例。脊髓神經(jīng)功能按Frnake1分級:A級3例，B級8例，C級15例，D級6例。致傷原因:高處墜落傷18例，交通事故傷10例，壓砸傷4例。受傷后至手術(shù)時(shí)間為5 h～7 d。

1.2 方法 依據(jù)術(shù)前X線片、CT及MRI檢查確認(rèn)骨折椎體，采用連續(xù)硬膜外麻醉或局麻加強(qiáng)化麻醉，患者取俯臥位，胸部及側(cè)髂部墊枕、腹部懸空。c型臂X線定位下取以傷椎為中心后正中切口，切口長度以暴露骨折椎體及上下各1個椎體為宜，分離背伸肌，顯露傷椎及上下兩個正常椎板、小關(guān)節(jié)及橫突基底部。自動撐開器撐開肌肉并作傷椎X線定位，遵照Weinstein解剖定位法［3］選擇椎根釘入點(diǎn)，即置釘椎上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點(diǎn)緊靠骨嵴的外上方，稍咬平該骨嵴后，用銳手錐開口至1cm深度，以Steffee椎弓根探子憑手感稍作旋轉(zhuǎn)動作并緩慢順椎弓根管道進(jìn)入椎體，保持矢狀面角0°及橫切面角5°～15°(自 T10～L5逐漸增大)，然后于c臂電透下確定導(dǎo)針位置正確后測出導(dǎo)針長度，選擇適當(dāng)長度椎弓根螺釘，去除導(dǎo)針進(jìn)行攻絲后用平頭小克氏針探查骨隧道四壁及前端，確定骨隧道在椎弓根內(nèi)后依次擰入AF系統(tǒng)4枚，椎弓根螺釘至3/4深度，c型臂X線機(jī)透視證實(shí)無誤并估計(jì)進(jìn)釘深度后，將螺釘擰緊至合適深度，安放左右螺紋桿并旋緊自鎖螺帽。輪流旋轉(zhuǎn)兩側(cè)螺桿及中部的正反螺紋角度螺栓，使骨折復(fù)位達(dá)到椎體正常生理曲度或解剖復(fù)位，再次c型臂X線透視證實(shí)位置滿意后，在每個自鎖螺帽上方扭緊保險(xiǎn)帽并安裝橫連桿。徹底清理術(shù)野并行兩側(cè)橫突及小關(guān)節(jié)后外側(cè)植骨，放置引流管并關(guān)閉切口。

術(shù)后絕對臥硬板床休息，24～48 h拔除引流管，應(yīng)用抗生素防治感染，應(yīng)用脫水劑、激素、七葉皂甙鈉防止神經(jīng)組織水腫及再灌注損傷，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，精心護(hù)理，預(yù)防褥瘡。一般1周左右鼓勵患者做腰背肌功能鍛煉，8～10周后在支具保護(hù)下下床活動，同時(shí)可配合中醫(yī)中藥、針灸及高壓氧等治療措施以利脊髓功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組32例患者隨訪6個月～3年，平均20個月。骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定良好，術(shù)后椎體高度恢復(fù)均達(dá)90%以上，cobb角＜10°，無椎弓根螺釘斷裂及滑脫現(xiàn)象發(fā)生。脊髓神經(jīng)功能按Franke1標(biāo)準(zhǔn)評定，恢復(fù)情況為:術(shù)前A級3例，2例恢復(fù)至B級，1例無恢復(fù);術(shù)前B級8例，恢復(fù)至C級6例，D、E級各1例;術(shù)前C級15例，恢復(fù)至D級9例、E級6例;術(shù)前D級6例均恢復(fù)至E級。

3 討論

脊柱骨折中最常見的節(jié)段是胸腰段，尤其是T12、L1、L 2椎體。由于胸椎相對固定而腰椎活動度較大，胸腰段椎體又是胸椎后凸與腰椎前凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，具有較大的活動度，因而最易受到高空墜落傷、重物壓砸傷、車禍等高能量外力造成損傷，其中垂直壓力造成的爆裂骨折多見［4］。本組胸腰椎骨折32例中，56.125%(18/32)因高處墜落傷所致，爆裂型骨折占53.13%(17/32)。

胸腰段脊柱骨折可引起脊柱正常序列的改變和解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性的破壞，以及神經(jīng)功能的損害，致殘率高，嚴(yán)重威脅著患者生命和生存質(zhì)量。其治療目的是恢復(fù)正常脊柱序列，重建脊柱穩(wěn)定性并充分減壓促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。傳統(tǒng)方法采用體位復(fù)位，支架或石膏背心固定，復(fù)位效果不確定，殘留脊柱畸形，神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意或加重神經(jīng)損害等［5］。選擇前入路手術(shù)能有效地實(shí)施減壓、植骨融合和內(nèi)固定，不損害后柱的完整性特別是對不伴椎后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損害的患者。但前入路手術(shù)要切斷胸腹部肌肉，解剖比較復(fù)雜，創(chuàng)傷大，出血較多，且存在矯正后凸畸形不滿意［6］。而后入路手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷相對較小、出血少，并仍可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)之三柱內(nèi)固定，也符合脊柱生物力學(xué)張力側(cè)固定原則［5］。通過椎板或半椎板切除可解除脊髓后側(cè)方的壓迫因素，去除椎管內(nèi)血塊，游離骨片和破裂椎間盤髓核及纖維環(huán)，打擊椎體后緣骨塊復(fù)位直接椎管減壓及依靠伸展后縱韌帶促進(jìn)椎體后緣骨折復(fù)位而產(chǎn)生的間接減壓作用。

AF內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡單、操作方便，固定節(jié)段少、損傷小、骨折復(fù)位效果好、固定可靠，同時(shí)可減少平背畸形、脫鉤斷棒等長節(jié)段固定并發(fā)癥［1］，已逐漸替代哈氏棒及 Luque棒。AF系統(tǒng)具有短節(jié)段的三維空間內(nèi)多重矯正力的靈活性和維持解剖復(fù)位所需的堅(jiān)固性，軸向撐開力強(qiáng)大;固定范圍小，對脊柱活動影響小，取出方便。由于前、后縱帶等組織得到充分伸展和牽張，促進(jìn)椎間盤組織復(fù)位并使椎管獲得有效減壓。

目前，對于手術(shù)時(shí)機(jī)與脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系仍存在爭議，惟一公認(rèn)的是胸腰椎骨折伴進(jìn)行性脊髓損傷應(yīng)行急診手術(shù)。筆者認(rèn)為，如有下列指征者應(yīng)及早手術(shù)治療:①有明顯的骨折塊或椎間盤組織進(jìn)入椎管并引起神經(jīng)功能障礙;②完全截癱但估計(jì)脊神經(jīng)未離斷;③不完全截癱但神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重。本組32例患者經(jīng)后路減壓融合AF內(nèi)固定治療后，效果滿意，除1例A級無恢復(fù)外，其余脊髓神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)。綜上所述，經(jīng)后路減壓融合AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷，骨折復(fù)位較好，固定可靠，脊柱融合率高，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)滿意。

［1］周志康.AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷.中國骨傷，2009，22(7)497.

［2］舒克冬.AF椎弓根螺釘在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用.臨床研究，2008，5(2)60.

［3］朱崧.后路減壓植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8(7)52.

［4］彭海洲.AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(7)569.