乳腺癌術(shù)后切口并發(fā)癥防治體會(huì)

毛敬海

乳腺癌根治術(shù)由于需切除一部分皮膚和皮下組織分離廣泛的特點(diǎn)，切口并發(fā)癥發(fā)生率較高，處理不當(dāng)不僅給患者造成精神和肉體極大痛苦，而且影響及時(shí)進(jìn)行化療和放療等后續(xù)綜合治療。我院從2006～2009年間共施行女性乳腺癌根治術(shù)182例，發(fā)生切口并發(fā)癥有53例，發(fā)生率為34.3%。下面回顧性分析井發(fā)癥發(fā)生的原因及提出預(yù)防和治療的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者年齡34～63歲，平均44歲，改良根治術(shù)Auchincloss術(shù)式162例，改良根治術(shù)Patey式20例?？v向梭形切口80例，斜橫向梭形切口102例。并發(fā)癥中皮緣壞死20例，占37.7%;皮下積液33例，占62.2%;壞死和積液并存30例，占總數(shù)56.6%。4年間前3年共手術(shù)110例，切口并發(fā)癥44例，平均發(fā)生率40%(44/110);后1年手術(shù)72例，切口并發(fā)癥9例，發(fā)生率12.5%(9/72)。

1.2 方法和結(jié)果 皮膚壞死20例中，有16例切口邊緣皮膚小范圍壞死主要靠換藥治療，愈合時(shí)間7～14 d，平均10 d;有4例壞死范圍較大，其中1例剪除壞死組織、換藥處理后愈合，1例作二期縫合，2例需作游離植皮;皮下積液33例，均經(jīng)穿刺2～6次積液消失。

2 討論

2.1 皮瓣壞死原因與防治 皮瓣壞死是乳腺癌根治術(shù)最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于切口中部一側(cè)或兩側(cè)的皮緣，壞死范圍多在1.0 cm以內(nèi)。皮膚壞死與下列因素有關(guān):乳腺癌根治術(shù)游離皮瓣將其皮下動(dòng)靜脈直接切斷致使皮瓣血循環(huán)不良，這是導(dǎo)致皮瓣壞死的根本原因;手術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng)，張力過大;手術(shù)中電刀和血管鉗使用不當(dāng)，破壞了皮緣下真皮層毛細(xì)血管網(wǎng);包扎不當(dāng)，發(fā)生局部壞死［1］。針對(duì)以上原因，近1年多來我們采取了以下一些措施，使皮膚壞死發(fā)生率大為下降，這些措施包括:靠近切口邊緣的出血點(diǎn)避免過度電凝止血;盡量避免鉗夾皮膚，需用組織鉗鉗夾作牽引時(shí)要夾皮下脂肪組織，用力要輕柔;應(yīng)盡量選擇斜橫向切口，這種切口的好處是有比較充足的可利用之皮膚，減輕切口縫合張力，而且愈合后美容效果相對(duì)較好，如果縫合時(shí)皮瓣充裕，也可以剪除皮緣0.5 cm左右以減少其壞死機(jī)會(huì);張力較大的切口適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間，以免傷口裂開;只要引流充分有效，適當(dāng)加壓包扎就可，不必包扎過緊。乳腺癌根治術(shù)后皮膚出現(xiàn)壞死如果僅限于切口邊緣0.5 cm以內(nèi)，可以不必作特殊處理，拆線后經(jīng)換藥多能在10 d左右結(jié)痂愈合;皮膚壞死范圍2 cm左右切除壞死組織后亦可換藥處理，但愈合時(shí)間較長(zhǎng)，如傷口張力不很大，在局麻下將兩側(cè)皮瓣稍作少許分離后作二期縫合，能縮短愈合時(shí)問。壞死創(chuàng)面超過3 cm的少見，本組僅發(fā)生2例，經(jīng)游離植皮后2周內(nèi)愈合。

2.2 皮下積液原因與防治 皮下積液是指拔除引流管后皮瓣下出現(xiàn)積液，多發(fā)生在鎖骨中線外側(cè)區(qū)域，表現(xiàn)為胸壁局限性隆起，有波動(dòng)感。產(chǎn)生積液的主要原因有:創(chuàng)面止血不徹底;創(chuàng)面組織液和淋巴液滲出;引流不暢或拔引流管過早;加壓包扎欠妥。第一種原因通過手術(shù)中仔細(xì)止血、結(jié)扎淋巴管、應(yīng)用生物蛋白膠可以有效地減少積液來源。乳癌根治術(shù)創(chuàng)面大，淋巴結(jié)清掃范圍廣，胸部、腋窩的皮瓣和胸部肌肉、腋窩血管之間存在一個(gè)較大的間隙，常會(huì)積存血液、淋巴液及組織滲出液，為減少積液，除了術(shù)中徹底止血，結(jié)扎血管外，在進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)腋血管的每個(gè)管道無論有無出血，均應(yīng)進(jìn)行結(jié)扎，這樣可以避免因淋巴管漏造成的頑固性積液［2］。還在手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)用醫(yī)用生物蛋白膠，形成膠凍狀蛋白膜覆蓋于術(shù)野，可封閉微小靜脈和毛細(xì)血管及淋巴管，可止血、減少滲血和滲液、充填缺損［3］。近1年用醫(yī)用生物蛋白膠后，引流量及引流時(shí)間明顯縮短，說明應(yīng)用醫(yī)用生物蛋白膠可使創(chuàng)面皮膚粘貼緊密，有助于減少創(chuàng)面的滲血、滲液，促進(jìn)皮瓣和胸壁的愈合。而第二種原因是由于創(chuàng)面范圍廣泛，皮瓣與胸壁腋窩呈分離狀態(tài)引致滲透壓改變，滲出的組織液和淋巴液只能依靠有效的引流和適當(dāng)?shù)募訅喊鷣砬宄?。普通乳膠管管壁太軟，負(fù)壓引流和加壓包扎容易壓扁而使引流不暢，近年來作者選擇帶負(fù)壓吸引球的16號(hào)硅膠管作為吸引，其優(yōu)點(diǎn)是硅膠管管徑小且管壁較硬，不易被壓扁阻塞。硅膠管剪多個(gè)側(cè)孔一般在胸骨旁和腋下各置一條另戳孔引出，縫合切口后用吸引器負(fù)吸引，使皮瓣和胸壁、腋窩呈緊貼狀態(tài)，胸前用紗塊、雙層棉墊復(fù)蓋，然后適當(dāng)加壓包扎，不可過緊，以免影響皮瓣血供。以往作者多采用胸帶和普通繃帶加壓包扎，缺點(diǎn)是鎖骨下區(qū)域往往難以加壓，并且容易松脫，以后采用寬彈力繃帶加壓包扎收到良好的效果。這種寬彈力繃帶，具有較好的彈性，包扎幅度大、均勻，而且不影響患者呼吸。拔引流管時(shí)間視引流量而定，作者認(rèn)為每天引量在20 ml以下就可以拔管，拔管后仍需加壓包扎，2 d后再打開。皮下積液形成后，少量積液可穿刺抽液后加壓包扎，如果積液范圍較大，抽液效果不佳，可再切開置管引流。本組均經(jīng)數(shù)次抽吸痊愈。

［1］陳非，梅偉.乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥103例分析.中華乳腺病雜志(電子版)，2008，2(3):348-351.

［2］易辛，胡慧，韓彬.乳腺癌術(shù)后皮下積液防治對(duì)策研究.寧夏醫(yī)學(xué)，2006，21(3):416-417.

［3］鄭進(jìn)方，王海東，刑貽雷，等.纖維蛋白膠在右肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用.中國普通外科雜志，2001，10(2):181.