骨科患者手術(shù)后下肢靜脈血栓形成的原因及護理干預

羅占想

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)常見于骨科大手術(shù)后，是外科手術(shù)及長期臥床患者可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，好發(fā)于下肢部位［1］。下肢深靜脈血栓若栓子脫落可導致肺栓塞，嚴重者可致患者死亡。我科自2005年6月至2009年10月共收治下肢骨折并發(fā)DVT患者22例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組下肢骨折術(shù)后并發(fā)DVT患者22例，其中男8例，女14例，年齡33～78歲，平均66.4歲。其中股骨頸骨折術(shù)8例，股骨干骨折術(shù)7例，脛腓骨骨折術(shù)4例，髕骨骨折術(shù)2例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例。發(fā)生部位:左下肢16例，右下肢6例?；颊咝g(shù)后2～8 d開始出現(xiàn)下肢突發(fā)疼痛、腫脹，伴行走困難，其中1例下肢出現(xiàn)高度腫脹，青紫、紅斑、水泡。均經(jīng)下肢彩色多普勒超聲及下肢靜脈造影檢查，其中中央型9例，周圍型8例，混合型5例。術(shù)前合并心腦血管疾病10例，糖尿病5例，既往有腦血栓病史5年以上2例。

1.2 治療方法 患者給予絕對臥床休息、抬高患肢、溶栓、抗凝及抗血小板聚集等綜合治療措施。其中尿激酶溶栓治療12例，肝素抗凝治療22例，配合低分子右旋糖酐和阿司匹林為輔助療法，22例應用華法林維持治療。

2 結(jié)果

本組22例患者經(jīng)有效的綜合保守治療后，臨床生命體征及各項檢查指標均恢復正常，無一例發(fā)生肺、腦栓塞等嚴重并發(fā)癥，均痊愈出院。

3 護理干預

3.1 疾病相關(guān)知識宣教 對患者及其家屬進行DVT常識宣教，使其了解和掌握自我監(jiān)護要點，囑其忌選擇患肢靜脈穿刺并講解DVT常見癥狀及術(shù)前訓練、術(shù)后早期活動的重要性，尤其對術(shù)后易發(fā)生DVT的高危人群，如高齡、女性、吸煙、肥胖、合并心血管疾病、糖尿病、小腿水腫、下肢靜脈曲張等［2］患者更為詳細講解血栓形成的原因、癥狀及后果，以促使其引起其重視并主動配合治療。

3.2 常規(guī)護理 保持患肢制動，禁止按摩、理療，注意患肢保暖以防止冷刺激引起靜脈痙攣、血流淤滯。保持敷料清潔干燥并觀察切口部位出血情況或局部有無血腫，同時保持有效負壓及引流管的通暢以防止引流管扭曲、堵塞形成局部血腫而誘發(fā)DVT發(fā)生。盡量不用止血藥。預防褥瘡發(fā)生、肺部感染，泌尿系感染等。

3.3 病情及患肢的觀察 加強對患者觀察，如發(fā)現(xiàn)患者有胸悶、胸痛、氣緊、呼吸困難、咳嗽或咯血等癥狀，應及時通知醫(yī)師進行對癥處理。遵醫(yī)囑應用尿激酶、肝素、阿司匹林、低分子右旋糖酐等抗凝藥物。抗凝治療時應密切觀察全身皮膚黏膜有無紫癜、出血點、咳血、血尿及血便等，同時檢測血凝系列。定期測量患肢周徑的變化并同健側(cè)肢體比較，做好記錄。嚴密觀察患肢遠端血管搏動、皮膚溫度、顏色及感覺等末梢循環(huán)。如有異常應及時報告醫(yī)生處理。搬動有石膏、夾板固定的患者時應避免移位而影響固定效果。

3.4 功能鍛煉 護士或家屬在麻醉清醒前被動按摩患者下肢比目魚肌和腓腸肌，并做足踝被動運動以促進靜脈回流。麻醉清醒后即鼓勵患者開始主動作踝關(guān)節(jié)的早期及被動屈伸運動及下肢肌肉的等長收縮，調(diào)動肌泵的功效，促進血液回流。其方法是讓患者繃緊腿部肌肉10s后放松，再繃緊-放松，如此反復20～30次。同時向患者講解早期活動對預防DVT的重要性以取得密切配合。鼓勵患者早日下床活動。下肢靜脈壓迫系統(tǒng)對DVT有預防作用，通過可充氣的長筒靴間隙性充氣使小腿由遠向近按序受壓，以增加靜脈回流，減少血液淤滯及下肢DVT的發(fā)生。

3.5 飲食指導 講解飲食與DVT形成的關(guān)系，注意平衡膳食，囑患者進高蛋白、高維生素飲食以促進傷口愈合，避免使用含維生素K的食物以免影響抗凝藥物的作用，多飲水并指導患者每日行腹部環(huán)行按摩，保持大便通暢并養(yǎng)成定時排便的習慣，以免因便秘時腹壓增加影響下肢靜脈回流。吸煙嗜好者勸其戒煙并遠離吸煙環(huán)境，防止煙中尼古丁刺激血管引起血管痙攣。

4 討論

4.1 DVT形成原因 DVT形成的三大因素為靜脈血流緩慢、靜脈壁的損傷及血液高凝狀態(tài)［3］。本組22例下肢骨折患者多數(shù)是老年人，分別有高血壓病史3～11年，糖尿病病史5～10年，合并有多器官的生理性退變或器質(zhì)性病變而使血液處于高凝狀態(tài)和心腦血管疾病?；颊哂捎诟哐皠用}粥樣硬化等因素而使血液粘稠度增高和血流緩慢，一定程度上增加了DVT的形成風險，而糖尿病患者由于高血糖、高血脂、血小板功能異常及血漿中纖維蛋白原含量升高，纖溶活力減弱，使血液粘滯性增加，血流緩慢和紅細胞聚集加速，導致血液高凝狀態(tài)［4］?？傊?，下肢DVT的形成是局部和全身諸多因素所導致的疾病過程。在高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，既往有血栓史、高血壓、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張、慢性靜脈炎或心血管疾病者，DVT發(fā)生的概率更大。

4.2 DVT的防治 近年來，DVT的發(fā)病率逐年上升，可能與飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。DVT起病急，若不及時治療易導致血栓形成加重，嚴重者可致肢體壞死，若并發(fā)大面積肺栓塞則可危及生命，疾病后期則破壞深靜脈瓣膜造成深靜脈血液反流而形成后遺癥。DVT的形成根本上講是體內(nèi)凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶之間的失衡［5］，其治療以內(nèi)科綜合治療為主。本組22例DVT患者經(jīng)絕對臥床休息、抬高患肢、溶栓、抗凝及抗血小板聚集等有效綜合治療后，臨床生命體征及各項檢查指標均恢復正常，無一例發(fā)生肺、腦栓塞等嚴重并發(fā)癥，均痊愈出院。

為減少患肢DVT的發(fā)病率，應積極預防。首先應指導患者早期下床活動，盡量減少臥床時間，進行功能鍛煉。保持情緒穩(wěn)定，合理飲食，大便通暢，防止血管痙攣收縮，必要時給予預防性口服阿司匹林也是減少DVT的發(fā)生的有效方法。對吸煙患者應向其反復宣傳吸煙的危害性，勸其戒煙并告誡煙中尼古丁對血管有強烈的收縮作用，可使血小板黏附性增強、血液黏稠度增加。

總之，下肢DVT是骨科大手術(shù)的危險并發(fā)癥，骨折后引起DVT的原因也是引起骨折其他大部分并發(fā)癥的原因，通過采取綜合護理干預措施，可有效預防下肢DVT形成，同時也有效預防了其他并發(fā)癥，確保了骨折手術(shù)治療效果，減輕患者經(jīng)濟負擔，提高患者生活質(zhì)量。

［1］王秀芳.下肢骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成患者的觀察及護理.實用醫(yī)技雜志，2007，14(7):6.

［2］喻英.骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成的危險因素及護理干預.實用骨科雜志，14(12):764-765.

［3］陶宏蘭.骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床護理.臨床合理用藥，2009，2(7):77.

［4］魏鶴新.骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的預防.中國醫(yī)藥導報，2008，5(8):190-191.

［5］劉海菊，魏叢秀，郭萍.骨科下肢手術(shù)深靜脈血栓形成的影響因素及護理.當代護士，2009(3):27-28.