側(cè)顱底手術(shù)患者的護(hù)理健康教育

劉和菊 許耀東 植少娟

側(cè)顱底手術(shù)包括顳骨癌、聽(tīng)神經(jīng)瘤、頸靜脈球體瘤、巖尖膽脂瘤、外傷性面癱等疾病的外科處理?，F(xiàn)對(duì)廣州市中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院41例施行側(cè)顱底手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的術(shù)前后健康教育及護(hù)理，為減少其術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)康復(fù)、提高生活質(zhì)量起到重要作用。

1 臨床資料

2004年1月至2007年10月共施行側(cè)顱底手術(shù)41例，其中男22例，女19例;年齡16～79歲;聽(tīng)神經(jīng)瘤11例，行迷路進(jìn)路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)5例，乙狀竇后進(jìn)路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)6例;外傷性面癱6例，其中1例高溫鋁水燒傷者行面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合，其余5例均行顱中窩-乳突進(jìn)路面神經(jīng)全程減壓術(shù);貝氏面癱1例，行顱中窩-乳突進(jìn)路面神經(jīng)全程減壓術(shù);顳骨惡性腫瘤7例，行顳骨外側(cè)切除術(shù)4例，行顳骨次全切除術(shù)3例;巖尖膽脂瘤5例，行顱中窩進(jìn)路巖尖膽脂瘤切除術(shù)3例，行顱中窩-乳突聯(lián)合進(jìn)路巖尖膽脂瘤切除術(shù)2例;梅尼埃病2例，行迷路進(jìn)路前庭神經(jīng)切除術(shù);第一鰓溝瘺管5例，行頸外進(jìn)路第一鰓溝瘺管切除術(shù);頸靜脈孔區(qū)腫瘤4例，3例行顳下窩入路頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除術(shù)，1例行頸-乳突聯(lián)合進(jìn)路頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組41例病例中僅1例出現(xiàn)有腦脊液漏，通過(guò)保守治療5 d后治愈;另有1例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)切開(kāi)排膿放膠片引流及加強(qiáng)抗感染治療，2周后傷口乙級(jí)愈合。術(shù)前有面癱的16例中，術(shù)后面癱均恢復(fù)Ⅰ～Ⅲ級(jí);術(shù)前無(wú)面癱的25例，術(shù)后僅2例出現(xiàn)Ⅲ級(jí)面癱，半年后完全恢復(fù)。

3 術(shù)前護(hù)理及健康教育

3.1 入院介紹 熱情接待并向患者作病室環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的介紹，了解所需，及時(shí)予以幫助、解決，減少其顧慮，避免產(chǎn)生緊張或恐懼的情緒。

3.2 術(shù)前指導(dǎo)與健康教育 評(píng)估患者對(duì)本疾病知識(shí)掌握程度及心理表現(xiàn)，針對(duì)其緊張而焦慮的心理，及時(shí)給予關(guān)懷，鼓勵(lì)其表達(dá)心理感受，有針對(duì)性地予以解釋和講解其疾病的相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明術(shù)前檢查及手術(shù)治療的重要性、必要性、注意事項(xiàng)及手術(shù)后的恢復(fù)情況等。及時(shí)解答患者及家屬的疑問(wèn)，解除患者的疑慮和心理負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定患者的情緒以積極配合治療與護(hù)理。為手術(shù)、治療及護(hù)理的順利進(jìn)行及促進(jìn)疾病的恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。

3.3 飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 給予高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量易消化的飲食，提高機(jī)體的抵抗能力和術(shù)后組織的修復(fù)能力。術(shù)前戒煙，避免受涼，成人術(shù)前6～8 h禁食，小兒術(shù)前3～4 h禁食，以免麻醉后后嘔吐時(shí)造成誤吸。

3.4 術(shù)前常規(guī)檢查與評(píng)估 協(xié)助完成術(shù)前心肺、血尿、聽(tīng)力、影像學(xué)等檢查，了解患者全身及局部癥狀，了解其生命體征及手術(shù)方案。

3.5 術(shù)前準(zhǔn)備 包括皮試、備血、備皮(剃光頭，并注意剪除術(shù)耳毳毛，同時(shí)做好會(huì)陰備皮;需植皮者，備同側(cè)大腿皮膚，手術(shù)日晨予75%乙醇消毒包扎，忌用碘酒);指導(dǎo)患者練習(xí)床上大、小便;術(shù)日晨留置尿管可防止術(shù)中尿失禁及便于監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量;加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者予朵貝氏漱口水含漱，并注意保暖，防止呼吸道感染。術(shù)日晨備好相應(yīng)急救用物并處于功能狀態(tài)。

4 術(shù)后觀察護(hù)理及健康教育

4.1 麻醉復(fù)蘇期的觀察護(hù)理 麻醉復(fù)蘇期的病情觀察尤其重要［1］:作者從思想上高度重視，在患者返回病室前就應(yīng)備好應(yīng)急用品和藥物如:如氧氣、吸引器、麻醉直達(dá)鏡、氣管切開(kāi)包、腰穿包、壓力管、導(dǎo)尿包等。常備藥品有5% ～10%葡萄糖、50%葡萄糖注射液、20%甘露醇、呼吸興奮劑及心內(nèi)注射藥等?；颊叻祷夭∈液?按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，密切觀察生命體征、血氧飽和度、神志、瞳孔變化，予持續(xù)低流量吸氧，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)病情有變化及時(shí)對(duì)應(yīng)處理。由于手術(shù)創(chuàng)傷、頸部組織腫脹、氣管插管等因素可致呼吸道分泌物增加甚至喉頭水腫及手術(shù)后局部水腫可刺激呼吸中樞引起呼吸抑制，故強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理:術(shù)后頭略向一側(cè)，及時(shí)吸出口、鼻腔分泌物，防止誤吸。全麻清醒后予一級(jí)護(hù)理，做好口腔及晨、晚間防褥瘡等護(hù)理。病情穩(wěn)定可給患者做霧化吸入及朵貝氏漱口水含漱以防止呼吸道感染。如發(fā)現(xiàn)患者有下列癥狀:術(shù)后頭痛劇烈，頻繁嘔吐，煩躁不安，神志不清，血壓增高，呼吸深快;術(shù)后清醒，但不久又嗜睡或進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼吸深而慢;患側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失;有時(shí)伴有肢體偏癱或失活等，應(yīng)注意顱內(nèi)出血或血腫發(fā)生的可能，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，共同做好搶救的準(zhǔn)備。

4.2 并發(fā)癥的觀察護(hù)理及健康教育 由于側(cè)顱底區(qū)域解剖特點(diǎn)，其手術(shù)難度大，潛在并發(fā)癥較多，如瘤體侵犯顱神經(jīng)及向內(nèi)浸潤(rùn)或術(shù)中瘤體剝離時(shí)牽拉，刺激血管可使腦組織發(fā)生不同程度的缺血、缺氧，導(dǎo)致腦水腫和腦內(nèi)壓增加;另外，術(shù)中損傷血管、止血不徹底等均可致顱內(nèi)出血、腦疝形成，因而，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肢體的肌張力及活動(dòng)情況;有否發(fā)熱、頭痛、嘔吐及視物障礙等;同時(shí)，加強(qiáng)觀察傷口滲血、滲液及引流管引流情況，并防止脫出。滲液較多者，枕上可置無(wú)菌紗布?jí)|，濕透的敷料應(yīng)及引流液浸透?jìng)诜罅蠒r(shí)應(yīng)及時(shí)更換，切口局部應(yīng)避免受壓，不宜包扎過(guò)緊。注意保持病床單位整潔，避免口、鼻分泌物污染傷口及嚴(yán)格無(wú)菌操作以防止傷口感染。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安并訴頭痛，嘔吐，視力障礙這很可能是顱內(nèi)壓增高的癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，不可延誤病情。而術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，則表現(xiàn)為麻醉清醒后又轉(zhuǎn)入昏迷，瞳孔散大、偏癱、血壓升高、脈搏和呼吸過(guò)緩等，同樣應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生，做緊急處理等防止顱腦損傷、感染及傷口出血等并發(fā)癥并及時(shí)做好相應(yīng)的護(hù)理及健康教育。

4.3 腦脊液漏的觀察護(hù)理 腦脊液漏是側(cè)顱底術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，輕者經(jīng)保守治療通常在14 d內(nèi)停止［2，4］。本組病例中，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液耳漏1例，通過(guò)指導(dǎo)患者取半側(cè)(向患側(cè))臥位、注意保暖、防感冒，避免用力咳嗽和大便，以免液體逆流引起顱內(nèi)感染，每天觀察體溫變化，如有高熱可對(duì)癥處理，給予冰敷，酒精擦洗，必要時(shí)補(bǔ)液，激素及抗生素等保守治療直到腦脊液漏停止后3 d，本例腦脊液漏患者5 d后腦脊液漏停止。

4.4 面癱的護(hù)理及健康教育 面癱是側(cè)顱底外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及精神心理健康［3］。故對(duì)面癱者要做好耐心細(xì)致的健康教育及護(hù)理。觀察眼瞼閉合不全、嘴角偏歪、伸舌偏歪等癥狀的進(jìn)展情況，指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)食及言語(yǔ)訓(xùn)練，做好面部按摩，必要時(shí)理療;保持環(huán)境安靜，光線適宜，避免強(qiáng)光刺激眼球;必要時(shí)應(yīng)用護(hù)眼罩及潤(rùn)眼藥物以減少刺激，保護(hù)眼球;角膜感光喪失和眼瞼不能閉合者，每日定時(shí)以抗生素潤(rùn)眼液點(diǎn)眼或涂抗生素眼膏，用眼罩、風(fēng)鏡或凡士林紗布護(hù)眼。術(shù)后如發(fā)生患側(cè)面頰部溫痛覺(jué)消失，應(yīng)注意飲食護(hù)理，食物不可過(guò)熱，以防燙傷，且食物易在口腔內(nèi)殘余，故在進(jìn)食后應(yīng)清潔口腔，做好口腔護(hù)理。

4.5 飲食營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理及健康教育 手術(shù)當(dāng)天禁食，術(shù)后第1天可鼓勵(lì)患者進(jìn)食流質(zhì)，逐漸可過(guò)度至半流質(zhì)普食;加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)和滿足機(jī)體生命、基礎(chǔ)代謝的需要。術(shù)后患者如有聲音嘶啞、嗆食或吞咽困難者:應(yīng)予停留胃管，且妥善固定并保持通暢，給予營(yíng)養(yǎng)豐富鼻飼流質(zhì)飲食;可適當(dāng)增加脂肪乳、氨基酸等靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持治療。遵循高蛋白，高熱量，高維生素和易消化的軟食的飲食營(yíng)養(yǎng)原則。

4.6 保持呼吸道通暢 如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)咽反射減弱或消失，吞咽困難，咳嗽無(wú)力，患者主動(dòng)排痰能力減弱，氣管內(nèi)易積痰，必須加強(qiáng)“拍背”，協(xié)助排痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入稀化分泌物等治療，防止發(fā)生肺炎和呼吸道的阻塞，造成呼吸困難，嚴(yán)重者可行氣管切開(kāi)，以緩解呼吸困難。

4.7 術(shù)后用藥護(hù)理 為防止腦血管意外、切口感染等并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)藥物、止血藥、抗生素、激素等，必要時(shí)加用20%甘露醇行脫水降壓治療;同時(shí)注意滴速變化，防止輸液過(guò)快、過(guò)多。定時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測(cè)和血?dú)夥治?并根據(jù)血壓、尿量及電解質(zhì)變化而調(diào)節(jié)入量及滴速，保持水、電解質(zhì)及出、入量平衡和防止顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥出現(xiàn)。

4.8 出院前的健康教育 指導(dǎo)注意個(gè)人及傷口衛(wèi)生;避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合;注意飲食調(diào)節(jié)，戒煙、酒等刺激性食物，予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物;對(duì)有暫時(shí)性面癱者指導(dǎo)繼續(xù)做面部按摩及理療;并注意隨診;保持傷口創(chuàng)面清潔，干燥，避免用污物或手抓，引起創(chuàng)面損傷和感染等;注意保暖，防止感冒，一周后回院復(fù)查第1次，以后視具體情況回院復(fù)查。

5 體會(huì)

側(cè)顱底區(qū)域是指眶下裂與巖枕裂延線相交的解剖區(qū)域由于該區(qū)域內(nèi)含頸內(nèi)動(dòng)脈、頸靜脈球、后組顱神經(jīng)、面神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)［3］。由于側(cè)顱底區(qū)域的解剖生理特點(diǎn)，手術(shù)難度大，潛在的并發(fā)癥較多如:腦脊液漏、腦水腫、腦膜炎、腦疝、面癱、術(shù)后大出血等，故加強(qiáng)患者術(shù)前后觀察護(hù)理及健康教育，對(duì)其術(shù)后康復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量更起著重要作用。

［1］周巧云，牛冬花.顱腦圍手術(shù)期的健康教育及護(hù)理.中國(guó)保健雜志，2006，14(2):103.

［2］吳在德，吳肇漢，等 .外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005，6(6):259.

［3］許耀東，陳穗俊，鄭億慶，等.面神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)在側(cè)顱底外科手術(shù)中的應(yīng)用.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2007，28(3S):125-126.

［4］雷磊，張?jiān)聘?，武文明，?側(cè)顱底術(shù)后持續(xù)性腦脊液耳漏的治療與防治.臨床耳鼻喉科雜志，2004，18(1).