帶蒂包皮內(nèi)板治療先天性尿道下裂

何時鳴 潘永斌 白劍 梁勇雄 何淑梅

尿道下裂是胚胎發(fā)育過程中陰莖腹側(cè)的尿道溝未能完全閉合，而使尿道開口于陰莖腹側(cè)或陰囊會陰等異常部位，是小兒泌尿系統(tǒng)中常見的先天畸形，此病在出生男嬰中發(fā)病率1‰～3‰，現(xiàn)有的手術(shù)治療方法多達(dá)200余種，但尚無一公認(rèn)的術(shù)式為廣大醫(yī)師所接受［1］。術(shù)后易出現(xiàn)尿瘺、尿道狹窄、假性尿道憩室等并發(fā)癥。包皮內(nèi)板代尿道治療先天性尿道下裂，是一種成功率較高的手術(shù)方法，國內(nèi)多家醫(yī)院采用，其手術(shù)一次成功率達(dá)80%～90%。我院從1999年11月起采用此手術(shù)方法治療先天性尿道下裂，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共29例，最小2.3歲，最大7.2歲，平均5.5歲，均為男性，其中陰莖體型22例，陰莖陰囊型7例，27例患兒為首次接受治療，2例曾在外院手術(shù)治療失敗(尿道開口于陰莖腹側(cè)中段)，所有患兒均存在不同程度的陰莖下彎畸形，須同時矯正治療。

1.2 治療方法 術(shù)前根據(jù)患兒有否泌尿系感染而決定是否給予抗感染治療，術(shù)前3 d用肥皂水清洗會陰部，并用0.5%碘伏涂擦，術(shù)前當(dāng)晚用2%肥皂水灌腸。術(shù)前禁食、禁飲6～8 h?；純涸诨A(chǔ)加硬外麻或骶管麻醉后，先在恥骨上置膀胱造瘺管，使尿流改道。龜頭頂端縫牽引線，于陰莖腹側(cè)尿道外口遠(yuǎn)端作U形切口，切開包裹陰莖的皮膚并向兩側(cè)剝離，切除陰莖腹側(cè)纖維索條，使陰莖充分伸直糾正陰莖下彎，游離尿道外口，剪除膜狀尿道，將尿道口下移。測量陰莖伸直后尿道口至陰莖頭頂端的長度，量取等長的陰莖背側(cè)包皮內(nèi)板，并根據(jù)患兒尿道口的直徑?jīng)Q定所需內(nèi)板的寬度，一般約為重18～20mm。將量取的包皮內(nèi)板4個角各縫合一針牽引形成一矩形，順邊緣切開，形成一帶蒂矩形皮瓣，鈍性松解陰莖背側(cè)皮膚和陰莖背側(cè)海綿體。充分松解皮瓣的血管蒂，直至陰莖背側(cè)根部。使皮瓣在無張力情況下可旋轉(zhuǎn)180°達(dá)陰莖腹側(cè)。用直徑4～5mm的硅膠管做支架，將帶蒂皮瓣環(huán)繞支架管，用(6～7)-0的可吸收縫合線間斷縫合形成皮管，針距約2～3mm。剝離陰莖皮膚與陰莖環(huán)形脫套，將帶蒂的皮管從左側(cè)旋轉(zhuǎn)180°與陰莖長軸平行，移至陰莖腹側(cè)中線形成新尿道，帶蒂管的縫緣緊貼陰莖海綿體，將原尿道口與皮管近端修剪成對應(yīng)的斜面［2］，支架管插入原尿道口約3～5cm。用(6～7)-0可吸收進(jìn)口縫合線間斷吻合，針距同樣是2～3mm。將新尿道穿過陰莖頭隧道達(dá)頂端(舟狀窩處)新尿道口與皮膚縫合，形成新的正常尿道外口。剪開陰莖背側(cè)包皮，將背側(cè)包皮轉(zhuǎn)移至陰莖腹，用6-0可吸收線縫合線縫合，縫合緣跨過包皮內(nèi)板形成的尿道管，皮緣對合整齊。用絲巾或海綿加壓包扎陰莖體。術(shù)后持續(xù)引流恥骨上膀胱造瘺管，24～48 h后拆除陰莖外敷料，暴露切口，外涂金霉素眼膏保護(hù)創(chuàng)面并用慶大霉素液注入支架管內(nèi)，1次/d。常規(guī)應(yīng)用先鋒類和青霉素類抗生素靜脈注射1周后改口服。根據(jù)患兒對疼痛的耐受程度適當(dāng)給予口服或肌注止痛藥。術(shù)后第10～12天拔除尿道支架管，拔管后24 h夾閉膀胱造瘺管，自行排尿，觀察有否尿瘺，如無，則拔出恥骨上膀胱造瘺管，待膀胱造管瘺口閉合后結(jié)束治療。

2 結(jié)果

26例患兒拔了支架管后能，自行排尿，尿液自龜頭處新建尿道口排出，尿錢直徑約3～4mm，個別患兒尿線呈分叉狀，尿射程均達(dá)1～2尺遠(yuǎn)。陰莖外觀尚可，但陰莖左側(cè)稍顯腫脹。尿道外口位于舟狀窩處或其稍下方。另3例拔管后試行排尿時發(fā)現(xiàn)新建尿道與原尿道口吻合處有漏滴尿液，檢查發(fā)現(xiàn)均有2～3mm的小孔，本組患兒手術(shù)成功率達(dá)89.6%。術(shù)后隨診3～18個月，患兒均可站立自行排尿，無尿道狹窄等。

3 討論

先天性尿道下裂的手術(shù)治療方法多種多樣，但其共同的治療目的是建立一個伸直的陰莖及完整的尿道開口位于龜頭頂端或接近于龜頭頂端，使患兒能正常地控制排尿，成年后具有正常的性生活及生育能力。目前國內(nèi)除采用此法外，尚有采用膀胱黏膜一期尿道成形術(shù)、尿道延伸術(shù)、Snodgrass尿道成形術(shù)等術(shù)式一期完成尿道下裂的手術(shù)治療。而具體采用何種術(shù)式，須取決于醫(yī)師的技術(shù)能力和患兒的自身?xiàng)l件。

包皮內(nèi)板代尿道治療先天性尿道下裂，在手術(shù)過程中要盡量松解陰莖腹側(cè)的纖維索帶，切除陰莖腹側(cè)無彈力的皮膚，充分游離陰莖腹側(cè)的尿道外口并剪去膜狀尿道。操作過程必須輕柔、少鉗夾，盡量用熱鹽水紗墊壓迫止血，少用電灼，對于海綿體出血，必要時用可吸收縫合線進(jìn)行縫扎。重建尿道的首要問題是帶蒂的包皮內(nèi)板一定要有豐富的血供［3］，截取包皮內(nèi)板時要準(zhǔn)確量取長度及寬度，游離血管蒂時應(yīng)仔細(xì)操作，盡可能地避免損壞其網(wǎng)狀血管蒂，使皮瓣能得到盡可能多的血供，卷曲縫合成管狀和尿道口吻合時注意皮緣的對合和針距，太疏皮緣對合不良，太密則會影響皮緣血供，而這兩者均會使得術(shù)后尿道愈合不佳，形成尿瘺。在將帶蒂尿道從背側(cè)轉(zhuǎn)向腹側(cè)時注意觀察是否有明顯張力和血供不足現(xiàn)象，如有應(yīng)進(jìn)一步游離血管蒂，使其盡可能無張力和保證血供的情況下轉(zhuǎn)位，這點(diǎn)是術(shù)后皮管成活和避免尿瘺的關(guān)鍵所在。在尿道內(nèi)放置的支架管注意選擇其粗細(xì)和軟硬度并應(yīng)有數(shù)個側(cè)孔，這樣可及時引流尿道內(nèi)的分泌物和大便時排出的少量尿液，同時可經(jīng)支架管注入抗菌藥液，達(dá)到?jīng)_洗和防止感染的作用，支架管須妥善固定于龜頭處，防止過早脫落。本組均采用了恥骨上膀胱造瘺改道，以盡可能地避免了尿液對術(shù)區(qū)的污染，以及術(shù)后護(hù)理等因素對術(shù)區(qū)的干擾。便于尿道愈合，且對小孩的創(chuàng)傷并不大。

術(shù)后傷口疼痛易引起患兒煩躁不安、憋氣等，除可引起傷口裂開、出血、引流管脫落外，尚可造成恥骨膀胱造瘺管刺激膀胱壁，引起膀胱痙攣，導(dǎo)致早期自行排尿而污染術(shù)區(qū)，故術(shù)后1～3 d內(nèi)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用止痛藥物。6歲以上小孩由于疼痛等刺激可致陰莖勃起，引起出血，故應(yīng)在給予止痛和鎮(zhèn)靜藥的同時加用己烯雌芬。術(shù)后包皮和龜頭腫脹明顯的患兒可給予糜蛋白酶肌肉注射，1次/d，每次5mg。術(shù)后24～48 h根據(jù)情況拆除陰莖敷料，清除尿道外口和傷口處的結(jié)痂，有資料表明濕潤較干燥更有利于傷口的愈合［4］，用金霉素眼膏涂于陰莖切口，以保持局部皮膚水分利于傷口愈合，同時也使得切口的炎性分泌物不易結(jié)痂，減少感染機(jī)會。目前國內(nèi)應(yīng)用于幾種無損傷可吸收縫合線，組織反應(yīng)較輕，但吸收時間常偏長，因而陰莖切口縫線在較長的時間內(nèi)可能因上皮化生形成微孔或形成細(xì)菌感染的因素會導(dǎo)致線孔漏尿，故術(shù)后7～8 d應(yīng)完全拆除切口縫合線［5］。會陰部尿道術(shù)本身屬于二類切口手術(shù)區(qū)域，加之包皮內(nèi)板代尿道術(shù)，由于截取了代蒂血管皮瓣形成新的尿道，故最后用來包裹陰莖創(chuàng)面的皮瓣相對血供就較差，從而使得術(shù)區(qū)的局部抗感染力下降。因而在術(shù)后抗菌治療就顯得相對重要，一般應(yīng)選用能同時針對革蘭陽性和陰性的二聯(lián)藥物效果較佳，如先鋒類和青霉素類。

取材于包皮內(nèi)板制成的尿道皮質(zhì)柔軟，表面光滑，順應(yīng)性好，伸展性強(qiáng)，耐尿液的刺激。針對這種手術(shù)方式的研究，掌握要點(diǎn)和提高手術(shù)操作技巧，細(xì)致地做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的處理，是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］李正，王慧貞，吉士俊.適用小兒外科學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社，2001，1221.

［2］俞天麟.手術(shù)學(xué)全集，泌尿外科卷.北京人民軍醫(yī)出版社，1996:443-444.

［3］Desy.W.A.Oosterlinck.W 編.程懷瑾譯.尿道重建手術(shù)圖譜.上海科學(xué)技術(shù)出版社，1996:44-81.

［4］PaparelP，Mure O Y，Margarian M，et al.Clm-ent approach to hypospadians in children.prog Urol，2001，11，4:741.

［5］謝家倫，劉文旭，莫家聰.小兒尿道下裂術(shù)后尿瘺的處理.中華小兒外科雜志，2002，23:134.