重型顱腦損傷的診治及死亡原因分析

田鵬

重型顱腦損傷是外傷中最嚴(yán)重的損傷，盡管診斷和治療水平有了明顯提高，但死亡率仍然很高，臨床救治困難?，F(xiàn)對我科自2005年3月至2009年12月收治的130例重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入院時以GOS評分＜8分為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男95例，女35例，受傷年齡3～85歲。致傷原因:車禍80例，墜落傷25例，摔傷10例，砸擊傷及砍傷15例。傷后至入院時間:3 h內(nèi)72例，4～24 h 48例，超過24 h 10例，最短1 h，最長 10 d。

1.2 損傷類型 閉合性損傷105例，開放性損傷25例。單純硬膜外血腫15例，硬膜下血腫28例，硬膜外血腫合并硬膜下血腫32例，單純腦挫裂傷18例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫12例，原發(fā)性腦干傷11例，腦挫裂傷合并原發(fā)性腦干傷15例。合并四肢骨折29例，胸部損傷20例，腹部損傷8例。急性神經(jīng)源性肺水腫32例，多臟器功能衰竭11例;并發(fā)肺部感染61例，消化道出血52例。

1.3 臨床表現(xiàn) 不同程度的意識障礙，瞳孔一側(cè)散大或雙側(cè)散大，對光反應(yīng)消失。原發(fā)性腦干傷患者多表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不規(guī)則變化，呈雙側(cè)縮小或大小不一致變化，肢體呈去大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直狀態(tài)，雙側(cè)病理征陽性。GCS 5分以下患者多有生命體征的改變，最明顯的表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則。部分患者入院時神志清楚，后因顱內(nèi)出血加重而出現(xiàn)病情迅速加重，意識加深轉(zhuǎn)變成為重型顱腦損傷。部分患者合并其他臟器的損傷，主要為胸腹腔臟器的損傷，以肋骨骨折和血?dú)庑刈畛Ｒ?，住院治療期間主要的并發(fā)癥為肺部感染，腦部并發(fā)癥主要為硬膜下積液、交通性腦積水、顱內(nèi)感染等。

1.4 方法 對于無明顯顱內(nèi)血腫表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為急性腦腫脹，病情呈進(jìn)行性惡化的部分患者行顳肌下減壓術(shù)。凡無明顯顱內(nèi)血腫，表現(xiàn)為廣泛性的腦挫裂傷或原發(fā)性腦干傷患者送往神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)進(jìn)行救治。藥物治療給予抗生素、脫水劑(最常用甘露醇)、激素(常用地塞米松)、止血藥、人體白蛋白、催醒劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥等，物理治療包括頭部或全身降溫(配合藥物)，氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸等。

1.5 死亡時間及原因 入院后1 d內(nèi)死亡23例，1～3 d 12例，4～7 d 15例，超過7 d 15例。腦損傷過重致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡52例，嚴(yán)重合并傷伴休克死亡7例，急性神經(jīng)源性肺水腫死亡2例，水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂死亡2例，嚴(yán)重肺部感染死亡1例，長期消耗衰竭死亡1例。

2 討論

重型顱腦損傷占急性顱腦損傷的13% ～21%，其病死率極高，歷來救治十分困難。CT能夠更及時準(zhǔn)確的提供傷后顱內(nèi)的變化情況，為治療提供準(zhǔn)確的信息，在一定程度上降低了病死率。但仍有很多因素影響到重型顱腦損傷的救治。

2.1 傷后來院時間 如患者傷后能及時來院爭取救治時間，特別是對那些以繼發(fā)性腦損傷為主的患者，如能在腦疝發(fā)展到晚期之前及時手術(shù)清除血腫解除腦受壓，尚有救治成功的希望。如傷后耽誤時間過長，來院時患者已處于腦疝晚期，已有生命體征的明顯改變?nèi)绾粑h(huán)的衰竭等，則救治成功希望非常渺茫，即使患者成活下來，也多遺留嚴(yán)重的后遺癥或呈植物生存狀態(tài)。

2.2 損傷的嚴(yán)重程度和受傷的類型 傷后原發(fā)昏迷時間越長，來院時GCS評分越低，病死率越高。死亡的大部分病例多為嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷，如廣泛性腦挫裂傷或/和原發(fā)性腦干傷患者或者同時合并繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫。單純的顱內(nèi)血腫只要搶救及時，經(jīng)積極手術(shù)治療尚有治療成功的希望。重型顱腦損傷患者如合并其他組織器官的損傷，患者常常有失血性休克，有時因嚴(yán)重的顱腦損傷而被忽視，從而加速了顱腦損傷患者的死亡。早期致死的病因主要為原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷。腦干是人體生命中樞的最重要組成部分，其輕微損傷即可引起嚴(yán)重后果;嚴(yán)重腦挫裂傷及/或顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性腦水腫、腦腫脹，使顱內(nèi)壓急劇升高、腦組織移位、腦疝形成，繼發(fā)腦干損傷而導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。急性腦腫脹也是重要死亡原因之一，腦腫脹除壓迫腦干導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭外，還壓迫下丘腦和垂體等重要結(jié)構(gòu)導(dǎo)致嚴(yán)重水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

2.3 并發(fā)癥 并發(fā)癥是中晚期重型顱腦損傷患者主要死亡原因，過量應(yīng)用甘露醇可致嚴(yán)重腎功能損害、水鹽代謝紊亂和高滲性非酮癥昏迷，大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使消化道出血和高糖血癥的發(fā)生率顯著增加，均使傷情惡化，導(dǎo)致患者死亡。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).湖北科技出版社，2005:462.

［2］趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2007:345.

［3］易聲禹.重型顱腦損傷救治的處理.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(1):3.

［4］Lippert-Gruner M，Wedekind C，Klug N.Outcome of prolonged comafollowing severe traumatic brain injury.Brain Inj，2003，17(1):49.