37例進(jìn)展期胃癌的超聲分析

高瑞鳳 朱曄 劉興姣

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)對(duì)胃癌的診斷主要依靠X線鋇餐及胃鏡檢查，近年來，隨著超聲技術(shù)的提高，超聲具有的無痛苦、無放射損害，且能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、重復(fù)觀察等優(yōu)點(diǎn)，為臨床提供了新的選擇［1-4］，本文通過分析37例胃癌的超聲圖像特征，提高超聲對(duì)胃癌的診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 材料 收集了2005～2009年胃癌患者37例，男25例，女12例。年齡27～83歲，平均56.3歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡活檢證實(shí)。全部病例于術(shù)前10 d內(nèi)行超聲檢查，檢查結(jié)果分別由專家進(jìn)行評(píng)定。胃癌患者的臨床表現(xiàn)主要有上腹不適，腹脹，食欲減退，消化不良，疲倦無力或惡心、嘔吐，消瘦等。

1.2 方法 使用日立EUB-8500型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，B超查前患者禁食8 h以上，應(yīng)用“胃B超快速顯像劑”10 ml加入溫開水500～600 ml飲用，囑患者緩緩飲入并休息1～2 min后開始經(jīng)腹壁體表超聲檢查，取仰臥位、側(cè)臥位、半坐位等多種體位，按胃的體表投影區(qū)域進(jìn)行連續(xù)縱、橫斷面掃描，仔細(xì)觀察胃壁各層次結(jié)構(gòu)、厚度、胃黏膜表面、蠕動(dòng)、排空及胃周器官病變等。

1.3 進(jìn)展期胃癌超聲分型標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)展期胃癌超聲分型主要依據(jù)朱春山［5］等超聲分型，分為腫塊型(即BormannⅠ型);局限潰瘍型(即BormannⅡ型);浸潤(rùn)潰瘍型(即BormannⅢ型)和彌漫浸潤(rùn)型(即BormannⅣ型)。

2 結(jié)果

本組37例進(jìn)展期胃癌中B超診斷符合36例，準(zhǔn)確率為97.3%(36/37)。按部位分，其中胃竇癌20例，占54.1%(20/37)，賁門胃底癌7例，占18.9%(7/37)，胃小彎側(cè)癌4例，占10.8%(4/37)，胃大彎側(cè)癌3例，占8.1%(3/37)，全胃癌3例，占8.1%(3/37)。按大體形態(tài)分，其中BormannⅠ型2例，占5.4%(2/37)，BormannⅡ型 12例，占 32.4%(12/37)，BormannⅢ型20例，占54.1%(20/37)，BormannⅣ型 3例，占8.1%(3/37)。

2.1 正常胃壁聲像圖 聲像圖上可以清晰顯示胃壁光速連續(xù)，為3層強(qiáng)回聲和2層低回聲相間的5層結(jié)構(gòu)。由內(nèi)向外，第1層為強(qiáng)回聲，相當(dāng)于黏膜層和胃內(nèi)氣體及內(nèi)容物的反射界面。第2層為低回聲，相當(dāng)于黏膜肌層。第3層為強(qiáng)回聲，代表黏膜下層。第4層為低回聲，相當(dāng)于固有肌層，第5層為強(qiáng)回聲，代表漿膜層。胃壁內(nèi)外兩條強(qiáng)回聲帶間距代表胃壁厚度，正常胃壁厚度3～4 mm，幽門部厚度可達(dá)6 mm。

2.2 BormannⅠ型聲像圖 聲像圖表現(xiàn)為局限性低回聲腫塊，向胃內(nèi)凸起，表面凹凸不平，形成類似菜花狀或蕈傘狀低回聲或雜亂回聲腫塊，病變一般侵及黏膜層、黏膜下層及肌層，胃壁的完整性受到破壞，胃壁外周結(jié)構(gòu)完整，胃蠕動(dòng)在病變部位中止。

2.3 BormannⅡ型聲像圖 聲像圖顯示潰瘍較大，邊緣隆起明顯呈環(huán)堤狀，基底部呈局限性低回聲反射，病變與正常胃壁之間界限較清晰，病變部位胃蠕動(dòng)緩慢。

2.4 BormannⅢ型聲像圖 聲像圖上可見較明顯的潰瘍向腔內(nèi)突起，呈火山口狀，基底部范圍較大，呈彌漫性低回聲，胃壁結(jié)構(gòu)不清，與周圍正常組織界限不明顯，病變部位胃蠕動(dòng)消失。

2.5 BormannⅣ型聲像圖 胃壁呈低回聲彌漫性不規(guī)則增厚，胃壁厚度＞1.0 cm，胃壁各層結(jié)構(gòu)消失。當(dāng)病變累及范圍較小時(shí)，局部胃壁增厚，向腔內(nèi)隆起，胃腔呈“鼠尾狀”狹窄，若累及全胃時(shí)，則整個(gè)胃壁增厚，僵硬，胃腔狹窄，又稱“革袋胃”或“皮革胃”，病變部位胃蠕動(dòng)消失。

3 討論

胃癌是臨床常見惡性腫瘤之一，好發(fā)年齡在40～60歲，男多于女。既往主要依靠胃鏡和X線鋇餐造影進(jìn)行檢查診斷。近年來，CT、磁共振、超聲都開展了對(duì)胃癌的檢查，隨著實(shí)時(shí)超聲分辨力的提高和檢查方法的改進(jìn)，對(duì)胃癌的無創(chuàng)性檢查、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，使其對(duì)胃癌診斷成為可能，并且日趨成熟，在臨床實(shí)踐中取得了滿意效果，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)97%以上［6-8］，本組資料的診斷率達(dá)到 97.3%(36/37)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。實(shí)時(shí)超聲不僅能確定病變部位、大小及形態(tài)，尤其對(duì)胃壁浸潤(rùn)深度、對(duì)器官浸潤(rùn)程度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的判斷具有獨(dú)到之處。超聲對(duì)賁門的顯示率幾乎為100%，且干擾小，對(duì)于賁門癌、食道-賁門癌、賁門-胃底癌可以于空腹時(shí)清晰顯示。而且超聲檢查方法患者容易接受，一般胃癌患者都有程度不同的上消化道不適癥狀，這種檢查方法既無毒性也無創(chuàng)傷性，患者檢查時(shí)無痛苦，要服的胃增效液口感良好，特別是年老體弱者更為適宜［7-9］。為進(jìn)展期胃癌患者檢查提供了簡(jiǎn)便有效的方法，能起到胃鏡及病理檢查前有效的篩選作用。

目前，胃癌超聲形態(tài)學(xué)分類多沿用 Borrmann分型［7-10］:腫塊型(即BormannⅠ型)，局限潰瘍型(即BormannⅡ型)，浸潤(rùn)潰瘍型(即 BormannⅢ型)和彌漫浸潤(rùn)型(即 BormannⅣ型)，彌漫浸潤(rùn)型胃癌其癌組織以向胃壁內(nèi)呈彌漫性或局限性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為特征，與周圍正常組織無明顯界限，致使受累胃壁增厚、變硬、胃腔縮小，其黏膜皺壁僅部分消失。典型浸潤(rùn)型胃癌其形狀類似皮革制成的囊袋，因而又有“革囊胃”或“皮革胃”之稱。此種分型法基本反應(yīng)了胃癌的聲像圖特征，與胃鏡、臨床分型接近。同時(shí)，本文認(rèn)為超聲診斷胃癌與X線鋇餐造影和胃鏡診斷最重要的區(qū)別在于超聲檢查還能判斷腫瘤是否突破漿膜向胃周圍組織或器官轉(zhuǎn)移，這對(duì)于臨床醫(yī)師確定腫瘤的治療方案起重要的參考作用。

正常胃壁的超聲表現(xiàn)為五層結(jié)構(gòu)(三層強(qiáng)回聲夾著二層弱回聲)其厚度不超過6 mm。當(dāng)發(fā)生癌變時(shí)，癌細(xì)胞從黏膜層開始，逐漸侵入黏膜下層、肌層及漿膜層致胃壁不同程度的增厚，各層結(jié)構(gòu)相應(yīng)消失。因此，胃癌聲像圖典型表現(xiàn)為胃壁增厚，胃壁各層次消失，呈均勻的稍弱回聲。季緒文［11］等認(rèn)為，胃壁厚度在10 mm以內(nèi)，浸潤(rùn)深度在肌層以內(nèi)，胃壁厚度在14 mm以上，浸潤(rùn)至漿膜層的比例明顯增加，胃壁厚度在25 mm以上者，浸潤(rùn)深度均達(dá)漿膜層，超聲對(duì)胃癌浸潤(rùn)深度判定的準(zhǔn)確率為74.5%。本組35例胃壁增厚均超過10 mm，其中有13例胃壁厚度均超過20 mm。加之由于胃壁肌層的腫瘤浸潤(rùn)使胃壁失去正常蠕動(dòng)及蠕動(dòng)中斷等聲像圖特征，因此易于超聲診斷。同時(shí)由于本病呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，病變所累及的胃壁一般較寬，因此易于被超聲檢查發(fā)現(xiàn)。本組10例均由B超首次發(fā)現(xiàn)并確診。既往文獻(xiàn)報(bào)道中，對(duì)胃癌的超聲診斷主要依靠胃壁局限對(duì)稱增厚的環(huán)狀低回聲包繞強(qiáng)回聲氣體所形成的“新月征”、“戒指征”、“馬蹄征”、“靶環(huán)征”、“面包圈征”、假腎征”、“火山口征”獨(dú)特的聲像圖表現(xiàn)，然而存在著假陽性，并無特異性［10-13］。因?yàn)檎ＹS門、幽門同樣可有類似聲像圖特征，當(dāng)賁門、幽門存在炎性水腫時(shí)，胃壁增厚，回聲減低，易于出現(xiàn)這類征象而造成假陽性。國(guó)內(nèi)外報(bào)道認(rèn)為胃壁厚度＞10 mm，胃壁各層結(jié)構(gòu)的改變對(duì)胃癌的超聲診斷基本形成了共識(shí)。根據(jù)實(shí)踐結(jié)合文獻(xiàn)［13-15］，本文認(rèn)為胃癌的聲像圖主要表現(xiàn)有:①胃壁增厚＞10 mm，呈不均勻低回聲;②形態(tài)多樣不規(guī)則病變;③胃壁的分層結(jié)構(gòu)破壞、消失;④病變部位胃蠕動(dòng)減緩、中止或消失。

超聲診斷進(jìn)展期胃癌的符合率雖然較高，但仍需與胃炎、胃潰瘍、胃嗜酸性肉芽腫等非腫瘤性胃壁增厚性病變及與胃內(nèi)平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、淋巴瘤等腫瘤性胃壁增厚性病變相鑒別，有時(shí)這些鑒別是很困難的［14-16］。

總之，胃充盈經(jīng)腹超聲能持續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察受浸潤(rùn)器官情況，較準(zhǔn)確地估計(jì)腫瘤的可切除性。而且超聲檢查無痛苦，費(fèi)用低，方法簡(jiǎn)便易行，患者容易接受，應(yīng)用經(jīng)腹超聲術(shù)前評(píng)價(jià)進(jìn)展期胃癌可在一定程度上彌補(bǔ)纖維胃鏡的局限，可明顯提高進(jìn)展期胃癌分型診斷的準(zhǔn)確性，其術(shù)前輔助診斷與評(píng)估作用在臨床上有一定的實(shí)用價(jià)值。

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