自體骨髓血干細(xì)胞移植治療糖尿病遠(yuǎn)端流出道狹窄的圍手術(shù)期護(hù)理

高素文 崔鳳勤 檀增桓 何立明 楊力 李麗 劉萍

糖尿病下肢血管病變是糖尿病的重要慢性并發(fā)癥之一，是并發(fā)糖尿病足的主要原因。近年來(lái)，隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高，糖尿病足的患患者數(shù)也逐年增多，甚至已達(dá)到糖尿病患患者數(shù)的49.5%［1］，其致殘致死率高，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，給家庭及患者帶來(lái)極大的痛苦及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病。以往糖尿病下肢血管病變的治療主要是降糖，改善全身代謝，活血化瘀，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)等內(nèi)科保守治療，但大部分患者療效不佳，仍有一些病例，尤其是以遠(yuǎn)端流出道狹窄為主的糖尿病患者多面臨著截肢，甚至生命的威脅。治療性血管生成是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)。動(dòng)物試驗(yàn)和臨床均表明，自體骨髓血干細(xì)胞移植入缺血的肢體，可促進(jìn)局部血管的生成［2-6］。我們選擇以遠(yuǎn)端流出道狹窄為主的糖尿病下肢血管病變患者21例，應(yīng)用自體骨髓血干細(xì)胞移植治療取得較好療效，現(xiàn)將移植前后的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 21例均為我科住院患者，男性18例，女性3例。年齡50～77歲，平均為67.1歲;糖尿病病程4～23年，平均為14.9年。其中，合并高血壓13例，血脂異常15例，冠心病7例，腦梗死后遺癥6例。21例患者共有患肢36條，均經(jīng)常規(guī)活血、化淤、擴(kuò)血管治療，癥狀改善不滿意。

1.2 臨床表現(xiàn) 36條患肢均有麻木、冷涼感，其中31條有疼痛感。依據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院血管外科采用的分期方法，按缺血嚴(yán)重程度分為4期:I期為間歇性跛行，11例患者共有患肢17條，占47.2%;II期為靜息痛，8例患者共有患肢14條，占38.9%;III期為下肢或足部潰瘍，4例患者共有患肢4條，占11.1%;Ⅳ期為足部壞疽，4例患者共有4條患肢，占11.1%。

1.3 輔助檢查 ①用日本產(chǎn)ES-1000SPM多普勒血流探測(cè)儀測(cè)定ABI:36條下肢ABI分別為0～0.89，其中＜0.1的患肢4條;0.1～0.5的患肢18條;0.5～0.9的患肢14條;②下肢動(dòng)脈血管造影(DSA)結(jié)果顯示:21例患者共有36條患肢均伴有不同程度的髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及脛前、脛后、腓動(dòng)脈狹窄或閉塞，其中以脛前、脛后、腓動(dòng)脈病變?yōu)橹鳌?/p>

1.4 治療方法 所有患者均于術(shù)前應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150～300 μg/d皮下注射進(jìn)行骨髓動(dòng)員。用藥期間每天監(jiān)測(cè)外周血WBC計(jì)數(shù)及臨床病情變化。使手術(shù)日WBC達(dá)30.0×109/L左右(不超過(guò)50.0×109/L)。然后，在手術(shù)室嚴(yán)格無(wú)菌操作下，行局部麻醉，自髂后上棘抽取骨髓血200 ml左右，在百級(jí)凈化操作間，超凈工作臺(tái)用密度梯度離心法分離，提純出自體骨髓血干細(xì)胞懸液40～50 ml，干細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)108～109。然后在硬膜外麻醉下或靜脈全麻下，沿患肢血管走行方向自上而下行多點(diǎn)局部注射，每個(gè)穿刺點(diǎn)間隔2～3cm，注射深度1.5～2cm，注射量為1 ml。術(shù)后無(wú)菌沙布包扎回房，5～7 d后出院。

2 結(jié)果

2.1 主觀感覺(jué) 移植后7 d，有9條患肢麻木、冷涼感好轉(zhuǎn);3個(gè)月后有33條患肢麻木感緩解，緩解率為91.7%;31條患肢冷涼感緩解，緩解率為86.1%;25條患肢疼痛緩解，緩解率為80.6%;間歇性跛行有11條患肢癥狀緩解，緩解率為64.7%;行走間距延長(zhǎng)的有6條，延長(zhǎng)率為35.2%，其中延長(zhǎng)大于200米的患肢有3條，大于300米的患肢有3條;4條潰瘍患肢中有3條愈合，愈合率為75.0%，1條患肢潰瘍面積明顯縮小;4條壞疽肢體中有2例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為50%;2例于3個(gè)月后行下肢(或足趾)截肢術(shù)，均I期愈合。且截肢平面較干細(xì)胞移植治療前預(yù)計(jì)平面降低。

2.2 ABI36條患肢ABI增加的有28條占77.8%，其中增加0.1的患肢有7條;增加0.2的患肢有7條;增加0.3的患肢有5條;增加0.4的患肢有5條;增加大于0.5的患肢有4條。有8條患肢癥狀改善，但ABI無(wú)明顯增加。

2.3 DSA 以上患者中有10例患者均因經(jīng)濟(jì)原因癥狀改善后拒絕再行DSA檢查。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于自體骨髓血干細(xì)胞移植治療糖尿病下肢血管病變是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，21例患者對(duì)此均有不同程度的緊張情緒，擔(dān)心手術(shù)危險(xiǎn)性，術(shù)后效果及費(fèi)用多少，甚至有人懷疑是否被醫(yī)院當(dāng)做“試驗(yàn)品”。這些不良情緒會(huì)直接影響手術(shù)效果，為提高患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知能力，我們舉辦了患者術(shù)前教育學(xué)習(xí)班，為患者講解有關(guān)干細(xì)胞移植基本原理及手術(shù)過(guò)程有關(guān)知識(shí)，請(qǐng)已行手術(shù)患者現(xiàn)身說(shuō)法，使其了解手術(shù)的可行性、安全性，增強(qiáng)信心，消除疑慮。

3.1.2 建立良好的醫(yī)患關(guān)系 工作中加強(qiáng)與患者的交流溝通，從關(guān)心、同情的角度出發(fā)，與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系，全面掌握患者對(duì)手術(shù)的態(tài)度和想法，進(jìn)行耐心的指導(dǎo)與幫助，使患者有充分的信任感，自愿合作，主動(dòng)配合，對(duì)手術(shù)樹(shù)立信心。

3.1.3 建立社會(huì)支持系統(tǒng) 教育患者家屬及時(shí)給予患者關(guān)心、鼓勵(lì)，取得家屬積極配合，從而達(dá)到穩(wěn)定情緒、樹(shù)立信心、配合手術(shù)的目的。

3.1.4 及時(shí)提供一些配合手術(shù)的具體方法 如:慢節(jié)律呼吸、肌肉松弛等，從而更好的緩解緊張情緒，減輕癥狀。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1 積極配合醫(yī)生，做好血糖監(jiān)測(cè)工作，使血糖盡快達(dá)到滿意水平。及時(shí)完善血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、肌電圖、下肢血管超聲、下肢血管造影等相關(guān)檢查，全面了解患者全身狀況是取得手術(shù)成功的前提。

3.2.2 在骨髓動(dòng)員期間，要密切監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸、意識(shí)狀態(tài)、肢體功能情況及皮膚溫度、雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取積極有效措施，防止病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.3 術(shù)前1 d常規(guī)備皮、備全血、進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)日晨禁食，放置導(dǎo)尿管。

3.3 術(shù)中護(hù)理

3.3.1 密切配合醫(yī)生嚴(yán)格按照規(guī)范做好骨髓動(dòng)員、自體骨髓血的抽取、干細(xì)胞的分離，完成患肢局部注射過(guò)程中的各種護(hù)理要求。

3.3.2 手術(shù)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)對(duì)癥處理，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.4 術(shù)后處理

3.4.1 首先按硬膜外麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后囑患者去枕平臥6 h，嚴(yán)密觀察生命體征，保持呼吸道通暢，維持靜脈通路。

3.4.2 注意觀察體溫、血糖、尿量，移植患肢皮溫、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。

3.4.3 觀察植入肢體情況，移植處有無(wú)紅腫、滲血及疼痛性質(zhì)改變，敷料固定是否完好，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。

3.4.4 飲食護(hù)理 術(shù)后患者麻醉清醒后，可適量飲水，如無(wú)嗆咳可進(jìn)食易消化、清淡、高維生素食物。

3.4.5 功能鍛煉 術(shù)后48～72 h可以去除敷料包扎，著寬松、清潔的棉質(zhì)褲、襪;注意保暖，適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)度負(fù)重，睡時(shí)患肢需抬高15°～30°。

3.5 出院指導(dǎo) 囑患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑行糖尿病飲食，禁煙酒，勞逸結(jié)合，定期監(jiān)測(cè)血糖，保持足部衛(wèi)生，鞋襪合適、清潔、通氣，避免外傷、燙傷，定期復(fù)診。

4 小結(jié)

骨髓動(dòng)員后自體骨髓血干細(xì)胞移植治療糖尿病遠(yuǎn)端流出道狹窄，方法簡(jiǎn)便，不發(fā)生免疫反應(yīng)、安全、有效，為遠(yuǎn)端流出道狹窄的糖尿病下肢血管病變的治療開(kāi)辟了新途徑，而圍手術(shù)期的全程規(guī)范化護(hù)理為移植成功提供了可靠的保證。

［1］亓魯山，王永山.糖尿病足護(hù)理中幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的探討.中華護(hù)理雜志，2004，39(10):741-743.

［2］谷涌泉，張建，齊立行，等.自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植治療慢性下肢缺血94例不同病變分期患者的效果比較.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(38):7-10.

［3］谷涌泉張建齊立行，等.自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞不同移植濃度對(duì)治療下肢缺血的臨床療效的影響.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，5(20):149-152.

［4］谷涌泉張建郭連瑞，等.骨髓動(dòng)員刺激后自體骨髓源單個(gè)核細(xì)胞移植治療下肢缺血的臨床研究.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，8:12-14.

［5］Opie SR，Dib N.Local endovacular del;very，gene therapy，and call transplantation for peripheral arterial disease.Jendovase Ther，2004，11(Suppl 2):151-62.

［6］Huges GC.Annex BH.Anginogonic therapy for coronary artery and peripheral arterial disease.Expert Rev Cardiovasc Ther，2005，3(3):521-35.