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    腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)62例分析

    2010-08-15 00:42:18胡建立侯文會(huì)田子卿
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2010年26期
    關(guān)鍵詞:探查膽總管膽道

    胡建立 侯文會(huì) 田子卿

    近年來,微創(chuàng)外科飛速發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已取代傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù),成為膽囊良性疾病手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在臨床上,約有10% ~18%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[1],在未有腔鏡時(shí)期,常需傳統(tǒng)開腹手術(shù)。而目前該類患者可以通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開探查取石術(shù)(LC+LCBDE)來解決。本院2007年1月至2010年3月共行LC+LCBDE術(shù)62例,取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組62例,男30例,女32例,年齡24~79歲,平均51.5歲。病程2月~28年;均有劍突下或右上腹疼痛史,有黃疸史35例,有胰腺炎史5例;其中55例為膽囊結(jié)石合伴肝外膽管結(jié)石,6例為繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石,4例原發(fā)性肝外膽管結(jié)石。術(shù)前主要診斷依據(jù)為B超、CT及膽道造影,檢查提示為急性或慢性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結(jié)石合并膽總管中下段、肝總管、左右肝管等部位結(jié)石,膽總管直徑9~23mm,結(jié)石數(shù)量1~8枚,直徑2~20mm。有上腹部手術(shù)史6例。

    1.2 治療方法 均行氣管內(nèi)插管全麻,氣腹的建立、體位同LC。43例采用三孔法,19例采用四孔法。先于臍上約0.5cm處穿刺造CO2氣腹,壓力維持在14~15mmHg,置入10mmTrocar及300腹腔鏡。劍突下放置10mmTrocar,右鎖骨中線肋緣下2cm放置5mmTrocar,四孔法則再于右腋前線肋緣下放置5mmTrocar。首先解剖膽囊三角,鈦夾結(jié)扎膽囊動(dòng)脈,膽囊管上鈦夾后,暫保留膽囊于膽囊床,以便牽引。分離粘連及肝十二指腸韌帶,顯露膽總管前壁1~2cm,經(jīng)劍突下套管置入長(zhǎng)穿刺針或持針夾持7號(hào)針頭穿刺膽總管,抽出膽汁或拔出針頭見膽汁流出后,在十二指腸上緣1cm處,在預(yù)切開處先用電凝鉤輕凝膽總管前壁,對(duì)于直徑≥1.2cm的膽總管可直接以電凝鉤切開,而對(duì)于較細(xì)的膽總管則以膽總管剪剪開。膽總管切開長(zhǎng)度視結(jié)石大小而定,一般1~1.5cm。切開處結(jié)石可用分離鉗或抓鉗直接取出放入自制標(biāo)本袋,拔除劍突下套管,將外徑為 5mm纖維膽道鏡(OlympusCHFQ20)經(jīng)劍突下穿刺孔插入切開的膽總管,按先上后下的順序,探查膽總管直至左右肝管,再探查膽總管直至下端開口處。

    遇到結(jié)石則以取石籃取出,如結(jié)石嵌頓較緊,取石籃無法通過,調(diào)整取石籃方向、活檢鉗鉗咬等方法結(jié)合應(yīng)用。反復(fù)用膽道鏡探查確認(rèn)有無膽道結(jié)石殘留及膽道狹窄,術(shù)中必須可靠檢查膽總管下端開口,特別檢查乳頭開閉蠕動(dòng)情況及有無狹窄。根據(jù)膽總管直徑?jīng)Q定選用T管型號(hào),將T管短臂縱行剖開,修剪成約3cm長(zhǎng)的袖片狀,置入膽總管內(nèi)。膽總管用3-0絲線間斷縫合切口,T管經(jīng)劍突下孔中引出,經(jīng)T管注入生理鹽水,觀察縫合處有無滲漏。吸盡腹腔及盆腔內(nèi)殘留的沖洗液及漏出的膽汁,溫氏孔常規(guī)留置腹腔引流,于鎖骨中線或腋前線穿刺孔引出。排出CO2氣體,妥善固定各引流管,縫合切口,結(jié)束手術(shù)。

    2 結(jié)果

    本組62例病例,59例成功采用LC+LCBDE術(shù)。2例因膽囊三角炎癥粘連嚴(yán)重,解剖不清,分離困難,為避免誤傷而中轉(zhuǎn)開腹;另1例因結(jié)石無法取出中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間68~255 min,平均149 min。所有患者術(shù)后第2天即下床活動(dòng)并流質(zhì)飲食逐步過渡至普食,術(shù)后住院時(shí)間5~18 d,平均7.5 d。術(shù)后6~8 d開始夾閉T管,術(shù)后自限性膽漏5例,且均為自限性,通過通常引流自愈,未引起彌漫性腹膜炎及嚴(yán)重感染等;膽總管殘余結(jié)石3例,術(shù)后5周經(jīng)T管竇道膽道鏡取出;余病例T管造影未見異常,復(fù)查時(shí)順利拔除T管,無死亡病例。57例患者隨訪3~36個(gè)月,無膽道殘余結(jié)石、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    膽總管結(jié)石是膽石癥中常見的類型,傳統(tǒng)其治療采用開腹手術(shù),但是創(chuàng)傷大,患者痛苦大且恢復(fù)慢。目前常用的方法是LCBDE,它是隨著LC成熟后,逐步發(fā)展起來的一種新術(shù)式。國(guó)外 Philip在1991年首先報(bào)告[2],國(guó)內(nèi)張?jiān)娬\(chéng)等也于1993年進(jìn)行了43例臨床報(bào)告[3]?,F(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)已成為外科微創(chuàng)化最活躍的主體部分,LCBDE術(shù)作為腹腔鏡技術(shù)的一部分,目前其手術(shù)方式逐漸普及。其對(duì)膽道損傷小,膽總管切口小,可避免剖腹手術(shù)時(shí)取石鉗、刮勺對(duì)膽道的機(jī)械性損傷,而且結(jié)合膽道鏡探查取石,結(jié)石取凈率較高,并發(fā)癥少,對(duì)機(jī)體干擾小,手術(shù)效果與開腹手術(shù)相同。國(guó)外有學(xué)者報(bào)告,腹腔鏡下膽總管切開聯(lián)合聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)結(jié)石的清除率為85% ~98%[4]。Will等研究顯示,膽總管探查T管引流術(shù)后,與T管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率(如T管脫落、膽漏、感染、膽管狹窄等),在腹腔鏡組為13.8%,而開腹手術(shù)組為15.5%[5]。

    本組62例有59例成功實(shí)施,我們認(rèn)為與病例選擇合適有關(guān)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的成熟,LCBDE的適應(yīng)證范圍在不斷擴(kuò)大,目前基本與開腹手術(shù)相同。但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大,中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥會(huì)相對(duì)增高,還是應(yīng)慎重選擇。本組就有3例中轉(zhuǎn)開腹。對(duì)于LCBDE的成功實(shí)施,我們有以下體會(huì):①術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格、生化及影像學(xué)檢查,盡量明確診斷,如高度懷疑,應(yīng)在術(shù)前或者術(shù)中行膽道造影檢查,以明確診斷;②肝外膽道結(jié)石來源、大小及存在時(shí)間和位置等原因,常常造成取石困難。術(shù)前詳細(xì)檢查非常重要,通過B超和CT檢查,甚至術(shù)中膽道造影預(yù)先了解膽管結(jié)石的位置、大小和數(shù)量,是否存在膽管狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石;③對(duì)有上腹部手術(shù)史者,第1個(gè)戳孔位置應(yīng)盡量避開原手術(shù)切口,置入腹腔鏡后依據(jù)粘連位置決定第2個(gè)套管針的放置,用剪刀仔細(xì)解剖,游離手術(shù)野粘連,直視下安全放置各套管,放置順序可依粘連的位置而定;④與常規(guī)開腹手術(shù)相比,由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔干擾較小,腹腔粘連較輕,因此,T管拔出時(shí)間交常規(guī)手術(shù)術(shù)后2周要延長(zhǎng),至少4周以上,有基礎(chǔ)性疾病(如糖尿病、慢性腎病、肝病及心腦血管疾病)的患者,要5周以上經(jīng)過B超和/或T管造影檢查,確定無局部積液、黃疸及膽漏等情況發(fā)生后再拔出T管;⑤術(shù)中根據(jù)情況不強(qiáng)求一次徹底取盡,如合并肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石患者,可留置T管,待待T管瘺道形成后再通過纖維膽道鏡碎石、套石等方法進(jìn)行二次、甚至多次取石;⑥如膽囊三角結(jié)構(gòu)清楚可先將膽囊常規(guī)切除,如遇炎癥、粘連嚴(yán)重或脂肪堆積導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清者可先行膽總管切開探查,待辨清膽囊三角關(guān)系后再行膽囊切除;⑦術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別膽囊管及肝(膽)總管,如果膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重,不能清晰的分離出膽囊管時(shí),不能強(qiáng)行結(jié)扎,以免誤傷膽(肝)總管??梢赃M(jìn)行術(shù)中膽道造影,既可以了解解剖關(guān)系,又可以明確診斷;⑧所有手術(shù)患者,手術(shù)應(yīng)在小網(wǎng)膜孔處常規(guī)放置腹腔引流管,如發(fā)生膽漏,應(yīng)經(jīng)常沖洗管道,避免阻塞。

    經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐,LCBDE術(shù)已形成一整套的取石方法。鹽水沖洗、器械取石、膽道鏡下網(wǎng)籃取石相結(jié)合,節(jié)省了手術(shù)時(shí)間,并提高了結(jié)石的清除率。本手術(shù)安全可行,患者恢復(fù)快,療效令人滿意,有望成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方法[6],值得臨床推廣應(yīng)用。

    [1]Martin DJ,Vernon DR,Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of dile duct stones .Cochrane Database Syst Rev,2006,19(2):CD003327.

    [2]Philip EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparcscopic cholecystectomy.Problems in General Surg,1991,118(1):38-40.

    [3]張?jiān)娬\(chéng),桂淵,唐志,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)43例報(bào)告.中華外科雜志,1993,31(7):404-406.

    [4]Keeling NJ,Menzis D,Motson RW.Laparoscopic exploration of the common bile duct:beyond the learing curve.Surg Endose,1999,13(2):109-112.

    [5]Wills VL,Gibson K,Karihaloo C,et al.Complications of biliary T-tubes after choledochotomy.ANZ J Surg,2002,72(3):177-180.

    [6]徐大華.腹腔鏡膽總管探查手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技巧.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(6):485-486.

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