高血壓急癥的診斷與治療

郭春玉 王立敏

高血壓急癥不是一個孤立的疾病，而是任何伴有血壓升高疾病的急性或惡性進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。高血壓急癥可發(fā)生于原發(fā)性高血壓患者，表現(xiàn)為高血壓危象或高血壓腦病，也可發(fā)生在其他許多疾病過程中。此外，亦有將高血壓急癥定義為血壓明顯升高(BP≥180/120mmHg)且即將發(fā)生嚴(yán)重靶器官損害或靶器官損害急性加劇的情況。這些損害包括高血壓腦病、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、致命性動脈出血等。因此，需要緊急降壓，以胃腸外給藥方式急救為主。

高血壓急癥必須具備2個條件:①收縮或舒張壓急性升高至一定水平;②伴有靶器官損害目前已經(jīng)明確血壓的急性升高造成的靶器官損害，要與血管自身的調(diào)節(jié)能力、器官對缺血的耐受以及血壓上升的速度和程度有關(guān)。

1 病因

通常，臟器相關(guān)血管在血壓升高時自主收縮，血壓降低時自主擴(kuò)張，從而保證了端臟器的血供這就是血管的自主調(diào)節(jié)，自主調(diào)節(jié)必須在一定的血壓波動范圍內(nèi)才能進(jìn)行。當(dāng)血壓升高的速度或程度超過了血管的自我調(diào)節(jié)能力或調(diào)節(jié)范圍，極度收縮結(jié)合實(shí)際的血管突然出現(xiàn)擴(kuò)張將導(dǎo)致血管周圍組織水腫，如腦水腫或視乳頭水腫。靶器官對高血壓的耐受能力則是在高血壓發(fā)生、發(fā)展的進(jìn)程中逐漸形成的。高血壓狀態(tài)在局部損傷血管內(nèi)皮使得內(nèi)具通透性增加，炎性因子進(jìn)入而啟動粥樣硬化的進(jìn)程，內(nèi)皮功能損傷又導(dǎo)致內(nèi)皮相關(guān)縮血管因子釋放增加。高血壓促使血管平滑肌細(xì)胞增生及纖維化從而使血管逐漸喪失彈性。最終血管自身調(diào)節(jié)能力和順應(yīng)性降低，完成血管重塑，另一方面高血壓通過交感神經(jīng)活性，腎素-血管緊張素及醛固酮系統(tǒng)激活及水鈉潴留等全身機(jī)制維持了高血壓狀態(tài)，代償高血壓帶來的血流動力學(xué)變化從而維持了高血壓狀態(tài)下臟器的供血，達(dá)成損傷和適應(yīng)的平衡狀態(tài)，器官功能尚可維持，直到突然的打擊引起血壓的急驟升高打破血液的供需平衡則導(dǎo)致靶器官功能失代償乃至衰竭。

2 臨床表現(xiàn)

高血壓急癥的臨床表現(xiàn)非常有特點(diǎn)，即血壓明顯升高，舒張壓達(dá)120mmHg或更高，收縮壓達(dá)180mmHg以上，如由于全身小血管普遍強(qiáng)烈收縮所致則表現(xiàn)為高血壓危象，此時患者劇烈頭痛、頭暈、煩躁、心悸、氣促、面色蒼白或潮紅、視物模糊甚至發(fā)生黑朦。如果主要是腦血管過度供償性收縮則可致腦缺血缺氧而發(fā)生腦水種，顱內(nèi)壓明顯升高，表現(xiàn)為高血壓腦病。出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、肢體麻木、陣攣、癱瘓或癲癇發(fā)作、失語、失明、甚至出現(xiàn)意識障礙、精神錯亂或呈昏迷狀態(tài)。惡性高血壓或急進(jìn)性高血壓亦屬于高血壓急癥。是一種高血壓發(fā)生發(fā)展很快，短期內(nèi)-一般6個月即造成心、腎及其他臟器嚴(yán)重功能障礙甚至功能衰竭，至于合并于其他疾病的高血壓通常對其特征性表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、蛋白;心電圖ST-T改變;X線胸片或可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大;心臟超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)室間隔肥厚，左心房、左心室擴(kuò)大及不同程度主動脈瓣返流等。

3 診斷

高血壓急癥的診斷比較容易，凡具備血壓明顯升高，舒張壓在120mmHg以上及前述臨床表現(xiàn)即可診斷為高血壓急癥。為了更加明確其臟器損害情況，在必要時，于降壓治療同時可行血液生化檢查以了解腎功能、心臟超聲檢查及CT檢查。這些檢查對原發(fā)性醛固酮增多癥、主動脈夾層、腦出血及主動脈病變極有幫助。

4 治療

4.1 急救 一旦高血壓急癥診斷成立，下一步就是爭分奪秒迅速降壓。即便還有很多必要的檢查結(jié)果還沒出來，病因?qū)W檢查還來不及進(jìn)行，也要盡快開始降壓冶療。推薦在心臟、血壓監(jiān)測下進(jìn)行靜脈持續(xù)滴定降壓。這種方式可以滿足快速、平穩(wěn)降壓及隨時調(diào)整的要求。不推薦舌下含服和肌肉注射藥物的方式。應(yīng)注意當(dāng)血壓升高到血管自主調(diào)節(jié)范圍之外時，血管急驟舒張?jiān)斐闪税衅鞴軗p害，如果這個時候迅速將血壓降至血管自主調(diào)節(jié)的范圍之內(nèi)，血管收縮將導(dǎo)致再一次的靶器官低灌汪，造成進(jìn)一步損害。因此，應(yīng)當(dāng)注意高血壓急癥的降壓幅度和速度。

4.2 藥物 高血壓腦病需快速降壓，其目的是減輕腦水腫，改善腦血流。首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，也可選用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。硝普鈉直接擴(kuò)張小動脈和靜脈，可有效且快速降壓并能降低左、右心室的前負(fù)荷，減少心肌耗氧量，該藥起效快，每5～10 min復(fù)測血壓后上調(diào)一次，以每次10 pg/mm的幅度上調(diào)，直到血壓降至滿意的水平并維持、硝普鈉可迅速代謝為氰化物和硫氰酸鹽，肝腎功能不全患者要警惕氰化物及硫氰化物的蓄積。血壓降低不宜過快，平穩(wěn)后可以鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑替代。

4.3 合并癥

4.3.1 腦出血 對于合并腦出血的高血壓急癥，一定要嚴(yán)密監(jiān)測患者對降壓治療的反應(yīng)，防止降壓引起的再次腦損害，證據(jù)顯示腦出血患者24 h內(nèi)血壓快速下降是腦出血死亡的獨(dú)立危險因素。因此，建議當(dāng)血壓超過200/120mmHg時開始降壓，血壓不應(yīng)降至160/100mmHg以下。

4.3.2 缺血性腦卒中 其降壓治療更應(yīng)慎重，迄今為止還沒有證據(jù)顯示急性缺血性卒中血壓升高對預(yù)后的影響，隨著缺血改善，血壓會自行下降。至于合并有肺水腫、主動脈夾層及急性冠狀動脈綜合征等病癥時治療應(yīng)按特殊相應(yīng)治療指南進(jìn)行。

4.4 特殊人群 老年高血壓急癥患者往往伴有心、腦、腎重要臟器功能的下降，要注意避免血壓急劇下降引起的低灌注損傷，在最初的48 h血壓不應(yīng)低于160/100mmHg，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測重要臟器的功能和對降壓治療的反應(yīng)。

需要強(qiáng)調(diào)的是，所有靜脈降壓藥物在撤藥時都應(yīng)逐漸減量，避免可能帶來血壓的反彈，當(dāng)高血壓急癥患者靶器官損害停止，病情趨于平穩(wěn)，病因不明的應(yīng)積極尋找病因，病因明確的則需要盡早對病因進(jìn)行治療。如果沒有條件進(jìn)行相應(yīng)的檢查或治療應(yīng)該轉(zhuǎn)診，由于高血壓急癥只是疾病的一個階段，只有去除病因才可能最終避免再次發(fā)生。因此，在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)關(guān)注那些未正規(guī)治療或治療效果不理想的高血壓患者，積極查找可能的原因，防止靶器官損害。

［1］《內(nèi)科學(xué)》(第六版).