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    慢性心衰合并低鈉血癥54例臨床分析

    2010-08-15 00:42:18蘇麗軍
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2010年26期
    關(guān)鍵詞:補(bǔ)鈉鈉鹽血鈉

    蘇麗軍

    現(xiàn)就我院2007年1月至2009年10月收治的慢性心衰54例臨床特點(diǎn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    現(xiàn)將我院2007年1月至2009年12月收治的慢性心衰并低鈉血癥54例患者的臨床資料進(jìn)行分析如下。

    1.1 一般資料 本組均符合國際心臟病學(xué)會(huì)診斷慢性心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中男36例,女18例,平均年齡70±8歲。原發(fā)病為風(fēng)濕性心臟病8例,冠心病28例,高血壓心臟病10例,心肌病8例;心功能按NYHA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí),Ⅲ級(jí)34例,Ⅳ級(jí)20例?;颊咂骄≡?10.1±2.3)d。伴重度缺鈉者(血鈉濃度<120 mmol/L)35例,中度缺鈉者(血鈉濃度120~129 mmol/L)19例[1]。排除腦血管病變、顱內(nèi)占位、內(nèi)分泌疾患等非心源性疾病引起的稀釋性低鈉血癥。

    1.2 治療方法 在消除誘因,積極治療原發(fā)病及強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物抗心衰治療的基礎(chǔ)上,給予糾正低鈉血癥。首先判斷患者屬于缺鈉性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥,或兩種類型同時(shí)存在。對(duì)缺鈉性低鈉血癥,補(bǔ)鈉量=[142 mmol/L-血鈉實(shí)測(cè)值(mmol/L)]×體重(kg)×0.6(女性為0.5)/17。中度以靜滴生理鹽水為主,速度不要過快,使血鈉4~6 d補(bǔ)完所需量;重度應(yīng)給予3% ~5%氯化鈉靜滴,一般第一天輸入補(bǔ)充鈉鹽量的1/4~1/3,根據(jù)患者的耐受程度及血清鈉的水平?jīng)Q定下次補(bǔ)鈉量。當(dāng)血鈉升至120 mmol/L時(shí),改為靜脈滴注生理鹽水。對(duì)稀釋性低鈉血癥患者,應(yīng)限制進(jìn)水量,使入水量少于尿量,適當(dāng)加用利尿劑,以呋塞米等袢利尿劑為首選,輕度患者可逐步恢復(fù)正常,中、重度患者應(yīng)使用3% ~5%氯化鈉液,一般劑量為5~10 ml/kg,每天給予100~150 ml緩慢靜脈滴注。治療期間要嚴(yán)密觀察心肺功能變化,以調(diào)節(jié)劑量和滴速,一般以分次補(bǔ)給為宜,否則會(huì)引起神經(jīng)癥狀和加重心衰[2]。

    1.3 療效評(píng)定 ①顯效:血鈉升至正常、心功能改善Ⅱ級(jí)(含Ⅱ級(jí))或恢復(fù)正常;②好轉(zhuǎn):血鈉上升,但未恢復(fù)正常,心功能改善不足Ⅱ級(jí);③無效:血鈉未上升,心功能無改善、加重或死亡。

    2 結(jié)果

    本組顯效36例,好轉(zhuǎn)15例,無效3例,其中死亡2例。1例死于急性肺水腫,1例死于心源性休克。

    3 討論

    心衰患者的治療是一個(gè)系統(tǒng)連續(xù)的過程,規(guī)范的治療可以改善患者的預(yù)后,延長(zhǎng)生存期。而心衰治療中極易發(fā)生低鈉血癥,常見的原因有:①慢性心衰患者各臟器功能有不同程度的降低,活動(dòng)量減少,飲食量下降,本身易存在低鈉狀態(tài),加上再限制鈉鹽攝入,很容易出現(xiàn)低鈉血癥;②肝臟長(zhǎng)期處于瘀血狀態(tài),肝功能有不同程度受損,對(duì)體內(nèi)產(chǎn)生過多的抗利尿激素、醛固酮滅活功能減退,加重鈉水潴留。心衰時(shí),心排血量減少,有效循環(huán)血量減少,腎血流量及腎小球?yàn)V過率降低,使抗利尿激素(ADH)分泌增加,同時(shí)激活腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng),造成鈉水潴留,潴水多于潴鈉,同時(shí)血管緊張素Ⅱ水平升高,刺激口渴中樞,攝水增加,最終造成稀釋性低鈉血癥;③慢性心衰患者,長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑,加上心衰時(shí)兒茶酚胺分泌增加,出汗較多,使鈉丟失過多。低鈉使?jié)B透壓降低,水分進(jìn)入細(xì)胞及組織間液,可造成下列后果:①紅細(xì)胞腫脹可影響變形能力,引起微循環(huán)的瘀滯,加重組織缺氧;②水分進(jìn)入腦細(xì)胞,造成腦水腫;③水分轉(zhuǎn)移進(jìn)細(xì)胞及組織間液內(nèi),導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降,同時(shí)低鈉又可引起心肌的應(yīng)激性減弱,收縮力下降,進(jìn)一步使腎血流量及腎小球?yàn)V過率降低,ADH分泌增加,并激活RAAS系統(tǒng),使稀釋性低鈉血癥進(jìn)一步加重,形成惡性循環(huán),造成頑固性心衰。

    一旦慢性心衰患者合并低鈉血癥,就應(yīng)積極的治療:①靜點(diǎn)高滲鹽:高滲鹽可以迅速提高血漿晶體滲透壓,使細(xì)胞內(nèi)及組織間液的水分發(fā)生轉(zhuǎn)移,血容量迅速增加,腎臟供血改善,腎小球?yàn)V過率增加,排水增加;②適當(dāng)利尿:滲透性利尿劑分子量較大,不易從毛細(xì)血管滲入組織,因此能提高血漿膠體滲透壓,使細(xì)胞、組織中的水分吸收回血液,使腦水腫減輕,有效循環(huán)血量增加,腎臟濾過增加。同時(shí)甘露醇可在集合管內(nèi)形成較高滲透壓,形成滲透性利尿,減少水的回收[3]。

    對(duì)未出現(xiàn)低鈉血癥的患者應(yīng)做好預(yù)防:①對(duì)慢性心衰患者不能一概限鹽,應(yīng)根據(jù)患者全身情況、心功能狀況、血鈉水平綜合決定攝鈉量。對(duì)伴水腫、尿少、腎功能衰竭者,應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入;對(duì)納差、多汗、應(yīng)用利尿劑者,不要限制鈉鹽的攝入;②對(duì)進(jìn)食少,有合并癥和并發(fā)癥需輸液治療的心衰患者,不要單純用葡萄糖液,應(yīng)適量應(yīng)用5%葡萄糖鹽水或生理鹽水;③對(duì)合并低鈉的頑固性心衰患者,要在加強(qiáng)心衰治療的同時(shí)補(bǔ)鈉,應(yīng)根據(jù)具體病情、血鈉水平制定補(bǔ)鈉措施,酌情配合利尿、脫水等措施,避免心功能惡化;④避免長(zhǎng)期大量應(yīng)用排鈉利尿劑;⑤慢性心衰合并低鈉血癥者,臨床癥狀往往不典型,易與各臟器瘀血、水腫、周圍循環(huán)衰竭等出現(xiàn)的癥狀混淆,臨床醫(yī)生應(yīng)分析患者是否有引起低鈉血癥的誘因,注意觀察病情,高度警惕低鈉血癥的發(fā)生;⑥在心衰治療過程中,患者出現(xiàn)疲乏無力、食欲不振、精神癥狀、心衰惡化,或者心衰一度好轉(zhuǎn),又再度加重者,應(yīng)考慮到發(fā)生低鈉血癥的可能。

    [1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008:814-819.

    [2]梁桐,胡佩群,葉嵐.70歲以上老年慢性心衰病人的低鈉血癥與低鹽飲食.河北醫(yī)藥,2001,23(8):580-582.

    [3]紀(jì)寶華.心力衰竭治療的進(jìn)展.中華內(nèi)科雜志,2000,39(1):66.

    [4]劉基宏.慢性心衰合并低鈉血癥的原因和防治探討,中國社區(qū)醫(yī)師,2008,10(5).

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