非手術(shù)治療術(shù)后早期炎性腸梗阻

王東明 紀程宏 莊建民 郭久冰 張道建 王華斌

術(shù)后早期炎性腸梗阻為腹部外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一，臨床上不易區(qū)別炎性腸梗阻和粘連性腸梗阻，易誤診誤治。2000年1月至2009年12月期間我院共收治22例腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 診斷標準:符合下列條件者被認為是炎性腸梗阻:有近期腹部手術(shù)史，尤其是反復手術(shù)的歷史;有明顯的腸梗阻表現(xiàn);查體發(fā)現(xiàn)腹部質(zhì)地堅韌;腹部CT表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫增厚，邊界不清，沒有高度擴張的腸管;排除機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻[1]。

本組22例，男15例，女7例，年齡22～76歲，平均49歲。手術(shù)類型:胃癌根治術(shù)及十二指腸球部潰瘍穿孔修補手術(shù)6例，腸粘連松解、小腸切除腸吻合術(shù)4例，闌尾切除術(shù)8例(均為化膿性或壞疽性闌尾炎并穿孔)，結(jié)直腸癌根治手術(shù)4例。本組患者均在術(shù)后7～14 d內(nèi)并發(fā)急性腸梗阻，全組有不同程度的腹脹，伴惡心、嘔吐20例，腹痛19例，肛門停止排便、排氣18例。22例均未見腸形及蠕動波，腹部未捫及包塊，叩診為濁音，聽診腸鳴音減弱或消失。全部病例均進行了腹部平片及腹部CT檢查，按上述標準診斷為術(shù)后早期炎性腸梗阻。

1.2 治療及結(jié)果 治療方法:本組患者均采用非手術(shù)方法進行治療，治療措施包括:①禁食，胃腸減壓;②早期使用生長抑素(善寧，25 μg/h持續(xù)靜脈泵入)，持續(xù)3～7 d，以減少消化液分泌，減少腸內(nèi)炎性滲出;③使用質(zhì)子泵抑制劑(洛賽克20 mg/d靜脈推注);④應用地塞米松5 mg靜脈滴注，3次/d，減輕腸道炎癥和水腫，3～5 d后逐漸停藥;⑤早期進行全胃腸外營養(yǎng)支持，注意水、電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥。

治愈標準:肛門恢復每日排氣排便;24 h鼻胃管引流液少于400 ml，不含膽汁;停用生長抑素后癥狀沒有反彈;腸鳴音恢復;腹部柔軟，堅韌感消失;恢復飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)[1]。

本組患者全部經(jīng)非手術(shù)方法治愈，癥狀緩解的時間為4～8 d(平均6 d)、住院時間為7～45 d(平均26 d)。隨訪時間為6～12個月(平均9個月)，隨訪中有1例再次出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療治愈。

2 討論

2.1 術(shù)后早期炎性腸梗阻診斷 早期炎性腸梗阻的定義:系在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周)，由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。這種腸梗阻既有機械性因素又有腸動力障礙性因素，但無絞窄的情況。EPISBO并不是一種新型腸梗阻，僅僅是為了突出其特點及更準確地進行治療，黎介壽將其稱之為“術(shù)后早期炎性腸梗阻”。早期炎性腸梗阻的特點:發(fā)生在術(shù)后早期，腸蠕動曾一度恢復部分患者已恢復飲食，此病大部分出現(xiàn)在術(shù)后2周左右;癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕或無腹痛;雖有腸梗阻癥狀體征典型，但很少發(fā)生絞窄;與腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛粘連密切相關(guān);X線攝片發(fā)現(xiàn)多個液平面，并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象，腹部 CT掃描可見腸壁增厚，腸袢成團;非手術(shù)治療大多有效[2]。

全腹CT對炎性腸梗阻具有重要的診斷價值，可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連、腸腔積液積氣、腸管擴張和腹腔滲出等現(xiàn)象，同時幫助排除其他腹部病變(如腹腔感染、機械性腸梗阻等)。通過動態(tài)觀察患者腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進展情況。區(qū)分粘連性腸梗阻和炎性腸梗阻有十分重要的意義，如錯把炎性腸梗阻當做粘連性腸梗阻，可能錯誤地選擇手術(shù)治療，導致十分嚴重的后果。如將粘連性腸梗阻誤認為是炎性腸梗阻，進行非手術(shù)治療，可能貽誤手術(shù)時機，同樣會造成不可挽回的后果。正確認識炎性腸梗阻的概念、特點，嚴格區(qū)分粘連性腸梗阻和炎性腸梗阻，是本病治療成功的關(guān)鍵。

2.2 術(shù)后早期炎性腸梗阻治療 本組病例全部經(jīng)非手術(shù)治療治愈。腹部手術(shù)后都會發(fā)生不同程度的腹腔內(nèi)粘連，而腹腔內(nèi)粘連有其發(fā)生、發(fā)展、吸收、部分以至完全消退的過程。故術(shù)后早期粘連性腸梗阻的患者中必然有一部分隨粘連的消退而自愈。如果對此無明確認識，一味強調(diào)早期手術(shù)治療，勢必造成大量不必要的手術(shù)。術(shù)后早期炎性腸梗阻本身無腸管狹窄或阻斷等機械性因素存在，手術(shù)治療并不能恢復其通暢。反而會因再剝離而損傷腸管，增加粗糙面，更增加梗阻機會，嚴重者可致腸瘺發(fā)生。同時，由于腸梗阻時腸腔內(nèi)壓力增高，腸管血運差加上腸壁水腫，通透性增加，細菌移位，若行腸切除或短路手術(shù)，則易引起吻合口漏及腹腔感染、腸壞死，發(fā)生致命性并發(fā)癥。對于早期炎性腸梗阻來講手術(shù)應該是其禁忌證[2]。

早期炎性腸梗阻治療方法主要是腸外營養(yǎng)，同時輔助生長抑素，必要時加用糖皮質(zhì)激素，在腸蠕動恢復階段還可應用腸動力藥以促進梗阻腸道運動功能的恢復。生長抑素可以大幅度減少消化液的分泌，如在 TPN基礎(chǔ)上使用生長抑素，可使消化液分泌量減少90%，減輕腸道的負擔，更有助于非手術(shù)治療的成功。生長抑素還能抑制胃腸道激素的釋放，減少胃液丟失時伴隨的血漿蛋白丟失，防止營養(yǎng)狀況惡化，同時還能減輕大量液體積聚導致的腸管擴張、缺血和屏障完整性的破壞[3，4]。由于腸壁循環(huán)的改善，無疑有助于減輕癥狀，有利于水、電解質(zhì)的平衡，也有利于腸壁炎癥的消退，腸道的再通。地塞米松具有確切的抗炎和減輕術(shù)后腸管粘連的作用，并促進腸壁水腫的消退[3]。早期腸管纖維蛋白滲出、水腫等病理生理改變最為顯著，腎上腺皮質(zhì)激素的應用宜及早進行。為避免腎上腺皮質(zhì)激素帶來的副作用，采用短期、小劑量地塞米松治療的策略，一般起始劑量為10～15 mg/d，5～6 d后逐漸撤減。總之，正確認識術(shù)后早期炎性腸梗阻的概念、病理生理特點，嚴格區(qū)分粘連性腸梗阻和炎性腸梗阻，是本病治療成功的關(guān)鍵。非手術(shù)治療術(shù)后早期炎性腸梗阻效果良好。

[1]朱維銘，李寧.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治.中國實用外科雜志，2000，20(8):456.

[2]黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻.中國實用外科雜志，2006，26(1):38-39.

[3]龔建峰，朱維銘，李寧，等.激素和營養(yǎng)支持聯(lián)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻.中華普通外科雜志，2005，20(4):257-258.

[4]翟保平，任金祥.術(shù)后早期炎性腸梗阻81例診治體會.中國實用外科雜志，2000，20(8):467-468.