重型顱腦損傷的臨床護(hù)理體會(huì)

程潔

顱腦損傷病理變化復(fù)雜，癥狀多種多樣，病情兇險(xiǎn)危重，變化迅速，死亡率高。重型顱腦損傷伴有開放性、多發(fā)性顱底骨折及彌散性顱內(nèi)出血、血腫、腦干損傷，多處于昏迷及深吞迷狀態(tài)病情險(xiǎn)惡具有突變、多變、易變的特點(diǎn)。我科2005年6月至2009年～6月共收治120例重型顱腦損傷患者，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者120例，其中男65例，女55例;年齡12～76歲;受傷原因?yàn)檐嚨渹?3例、高處墜落傷27例，重物打擊傷15例，跌打傷15例;廣泛腦挫裂傷22例，蛛網(wǎng)膜下腔出血28例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫15例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫10例，原發(fā)性腦干損傷5例，腦室內(nèi)出血15例，患者入院后均行腦CT或MRI檢查。本組120例，其中痊愈76例，中殘25例;重殘9例;植物樣生存2例;死亡8例。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 密切觀察體溫、心率、心律、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)、尿量的變化。術(shù)后6 h血壓平穩(wěn)者應(yīng)抬高床頭10°～30°，對(duì)額部、顳部、頂部開顱的取正位或仰臥頭偏向?qū)?cè)，手術(shù)后腦水腫在開顱術(shù)后24～48 h達(dá)高峰持續(xù)14 d后逐漸減輕，對(duì)顱后凹開顱的患者取側(cè)臥位應(yīng)保持大便通暢;將頭偏向一側(cè)，清理口腔及鼻腔中的嘔吐物、異物、分泌物等，保持呼吸道通暢，如呼吸道分泌物多，不易吸出且昏迷較深，及早行氣管切開術(shù)。顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腦組織缺氧缺血，為改善缺氧缺血狀況，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)，一般采取持續(xù)有效吸氧，氧流量2～3 L/min。出現(xiàn)呼吸中樞抑制導(dǎo)致氣體交換量下降的，應(yīng)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，改善腦缺氧。

2.2 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)皮膚和體溫 皮膚色澤是擴(kuò)容或脫水治療效果觀察最直觀的指標(biāo);患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、甚至昏迷，這是腦灌注不良的指征;瞳孔傷后立即出現(xiàn)瞳孔散大，多為動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致。如果瞳孔進(jìn)行性散大，光反應(yīng)消失，并有嚴(yán)重意識(shí)障礙和生命體征變化，常是顱內(nèi)血腫引起腦疝的表現(xiàn);雙側(cè)瞳孔大小多變，提示有腦干損傷;如果先一側(cè)瞳孔散大，后雙側(cè)散大，對(duì)光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重;大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)挫傷時(shí)，常在傷后立即出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱或全癱，有時(shí)可出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。如損傷在優(yōu)勢(shì)半球的相應(yīng)區(qū)，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性或感覺性失語癥;傷后早期出現(xiàn)高熱稱中樞性高熱，多因腦干損傷或丘腦下部損傷所致，高熱可致代謝增強(qiáng)，加重缺氧，促進(jìn)腦水腫，說明病情危重，傷后或術(shù)后數(shù)日高熱，提示由感染引起;

2.3 建立靜脈通道 選擇較粗的靜脈，并使用靜脈留置針，以方便用藥及搬運(yùn)患者;以利脫水劑快速輸入可減少腦組織的水分，縮小腦體積，降低顱內(nèi)壓。合并出血性休克，利于快速輸液等抗休克處理。

2.4 心電監(jiān)測(cè) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)能較完整地反映心動(dòng)狀態(tài)，清楚地顯示心電波形及節(jié)律。嚴(yán)重腦損傷患者的心電圖改變包括竇性心動(dòng)過速、竇性心律不齊、傳導(dǎo)阻滯、心室復(fù)極異常及ST-T段改變等。如短期內(nèi)心電圖恢復(fù)，則提示傷情的控制和恢復(fù)。

2.5 血壓觀察 顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦組織受壓，腦血流量減少而出現(xiàn)腦缺血缺氧，初期可有反射性收縮壓增高，脈壓增寬，脈搏快而強(qiáng)，當(dāng)血壓升到一定程度而不能保證腦部血液供給時(shí)，可迅速下降，脈搏快而弱表示病情惡化。另由于本病可能合并多臟器損傷，應(yīng)注意是否合并實(shí)質(zhì)臟器的損傷。

2.6 切口與引流管的護(hù)理 嚴(yán)密觀察切口滲血、滲液情況，各種引流管要妥善固定，防止脫出，翻身時(shí)注意引流管不要扭曲、打折。注意觀察引流液的顏色、量注意引流袋的高度，硬膜外、皮下引流時(shí)引流袋高度與頭顱平齊。切口感染多發(fā)生于術(shù)后3～5 d，換藥時(shí)注意切口顏色及愈合情況。

2.7 泌尿系統(tǒng)感染 保持會(huì)陰部清潔，每周換導(dǎo)尿管1次，每天換尿袋1次，每天進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理2次，注意多飲水，昏迷患者給予鼻飼溫開水，保證每日尿量在1000 ml以上，并且尿的pH值在6.5～7.0。發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，有絮狀物或帶有血性尿液及時(shí)留取標(biāo)本送檢。膀胱沖洗時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，最好不用氨基糖苷類和磺胺類的抗生素。引流管和集尿袋應(yīng)放置在膀胱水平位置以下保持單向重力引流，防止尿液逆流，一旦發(fā)生尿路感染，應(yīng)及早拔除導(dǎo)尿管，給予抗菌藥物治療。重者可聯(lián)合用藥或靜脈滴注抗生素。

2.8 應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理 急性應(yīng)激性胃腸黏膜病變，是嚴(yán)重顱腦損傷后的，應(yīng)激所致的消化道并發(fā)癥[1]。重型顱腦損傷常伴有應(yīng)激性潰瘍，顱腦損傷后應(yīng)及早進(jìn)食，不能進(jìn)食者留置胃管給高營(yíng)養(yǎng)易消化飲食，每次鼻飼后溫開水沖鼻飼管以免管腔堵塞[2]。同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，2次/d。每周更換1次鼻飼管。一旦出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍給予禁食，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化、胃腸減壓，用冰鹽水750 ml加去甲腎上腺素8 mg反復(fù)沖洗后在胃管內(nèi)注入氫氧化鋁凝膠6～8 h/次，每次30 ml。

2.9 糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂顱內(nèi)高壓患者常伴有代謝性呼吸性酸中毒，及時(shí)補(bǔ)充必要的能量和電解質(zhì)[3]。補(bǔ)充液體和鈉鹽，有利于防治水、電解質(zhì)平衡紊亂。病情好轉(zhuǎn)者早期應(yīng)協(xié)助患者做關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和肌肉按摩，神志清醒后，應(yīng)抓緊訓(xùn)練恢復(fù)功能。

[1]王秀紅.重型顱腦損傷的觀察和護(hù)理.中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(7):75.

[2]趙洪洋.神經(jīng)外科學(xué)新進(jìn)展.湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003:54.

[3]姜壽葆.外科學(xué)及護(hù)理.浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1986:230.