混合痔內(nèi)注外切術(shù)后致自發(fā)性結(jié)腸破裂死亡1例

鄧斌

1 病例資料

男，61歲，因“肛門外腫物突出伴出血3年”收住肛腸?？漆t(yī)院。肛檢(kc位):肛緣贅皮增生呈梅花狀，齒線上黏膜環(huán)形脫出，以 1、3、5、7、9、11 點位為重，指診肛內(nèi)無明顯腫物，指套無染血。初步診斷:環(huán)狀混合痔。當日下午在局麻下行混合痔硬化萎縮+外痔外扎術(shù)，術(shù)中在肛鏡下用5號長牙科針頭將芍倍注射液10 ml×2支與1%利多卡因1:1配制注射于內(nèi)痔部分，并行逐個外痔切扎術(shù)。術(shù)后予抗炎、支持及對癥等治療。2日后患者訴腹脹，排氣困難，大便未解，肛門疼痛，予開塞露2只納肛后解出少許大便。便后訴腹脹痛好轉(zhuǎn)。次日晨，患者訴腹脹痛，大小便困難，予開塞露2只納肛后解出少許大便，小便通暢。乃訴上腹部疼痛，腹脹，排氣困難，查上腹部壓痛(+)，無反跳痛，無肌緊張。予山莨菪堿10 mg肌注，熱敷等治療。10 h后患者上腹部疼痛加劇，腹脹，查上腹部壓痛(+)，反跳痛(±)，肌緊張(±)，上腹部叩診鼓音，予大承氣湯加減應(yīng)用等治療。癥狀未見緩解。當日轉(zhuǎn)入我院治療。查體:T36.8℃，P 98次/min，R26次/min，BP90/60 mm Hg，神志清，痛苦貌，上腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱。胸腹透示:兩膈下見新月狀氣體影。當日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見:大量渾濁黃色液體及糞便充滿腹腔，肝、膽、脾、胰、胃、小腸、結(jié)腸布滿膿苔，直腸腹膜反折上方有一破裂口長約9 cm，糞便不斷向外溢出，用大量生理鹽水沖洗腹腔至干凈后，即行直腸破裂修補+乙狀結(jié)腸雙筒造瘺+腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)后一周，患者因敗血癥及多臟器功能衰竭死亡。

2 討論

2.1 發(fā)病原因 自發(fā)性結(jié)腸破裂是指正常的結(jié)腸在無任何病變(癌或憩室)或外傷的情況下，突然發(fā)生的破裂，被認為是一種臨床上較為罕見的疾?。?］。自發(fā)性結(jié)腸破裂發(fā)生的原因和發(fā)病機理尚不清楚［2］，一般認為可能有兩種情況可以導致［3］:一是糞褥性，由于腸壁脆弱和糞塊壓迫所致。多數(shù)學者認為，腸內(nèi)蓄積堅硬的糞塊可對腸壁造成壓迫、變薄、缺血，形成糞褥性潰瘍，是導致腸壁薄弱進而破裂的主要因素。二是自發(fā)性:腹內(nèi)壓與腸內(nèi)壓間發(fā)生壓差從而引起結(jié)腸干糞便增加，排便時用力增大，腹內(nèi)壓增加導致腸管破裂。還有學者認為和腸壁解剖學因素及乙狀結(jié)腸系膜等因素有關(guān)［4］。

2.2 誤診誤治原因 本例患者發(fā)生自發(fā)性腸破裂的原因，我們認為有以下幾點:①手術(shù)失當。本例患者的治療是用芍倍注射液與利多卡因稀釋液共40 ml。使用的是單純注射法，注射的劑量過大。使直腸黏膜充血水腫嚴重而致出口梗阻，腸道排氣排便困難，腸內(nèi)壓增高;②術(shù)后處置失當?；颊叻磸驮V“腹脹，排氣困難”，但醫(yī)生對痔瘡手術(shù)不應(yīng)出現(xiàn)的癥狀并未予以重視，只是給予開塞露通便，對癥治療，未進行腸內(nèi)減壓處理;③在診斷未明的情況下，不合理的使用藥物。先予山莨菪堿10 mg肌注，腸平滑肌松弛，導致腸內(nèi)積氣積液加劇;后又予大承氣湯加減應(yīng)用，腸蠕動亢進，但患者出口梗阻，反射性引起逆向蠕動，二力同時作用在較薄弱的乙狀結(jié)腸腸壁，最終引起自發(fā)性腸穿孔破裂。

2.3 防范對策 正確掌握內(nèi)痔的注射療法［5］，包括充分掌握該療法的適應(yīng)證、使用劑量及注射方法，減少可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。合理處置術(shù)后出現(xiàn)的各種情況，防止病情向危重轉(zhuǎn)化。對不能解釋的各種癥狀要高度重視，及時進行相關(guān)的理化檢查，嚴禁在診斷未明的情況下，不合理使用藥物。

3 結(jié)論

本例誤治說明，每一個細節(jié)的診治不當，將會累積成嚴重的醫(yī)療后果。正確掌握痔瘡注射術(shù)用藥的劑量和注射方法，及時處理并發(fā)癥，是防范醫(yī)療事故的關(guān)鍵。

［1］Tokunaga Y，Hata K，N ish itai R，et al.Spontaneous perfo rat ion of the rectum w ith po ssible sterco ralet io logy:repo rt of a case and review of the literature.Surg Today，1998，28:937.

［2］Basile M，Mont ini F，Cipo llone G，et al.Spontaneous perfo rat ions of the large intest ine.A nn Ital Ch ir，1992，63:625.

［3］富成謐，王竹平.自發(fā)性大腸破裂.腹部外科，1991，4:181.

［4］賀房勇，趙鵬.白發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂的診治.中國醫(yī)師進修雜志，2008，6:53.

［5］胡伯虎.大腸肛門病治療學.科學技術(shù)文獻出版社，2001:266.