病理診斷中的誤診因素及分析

診斷病理學(xué)是研究疾病病因，發(fā)病機(jī)制，形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的一門基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科，其首要任務(wù)是對(duì)疾病做出病理診斷。人體疾病的有效治療首先取決于正確的診斷，對(duì)疾病特別是腫瘤診斷最具權(quán)威性的是建立在細(xì)胞和組織學(xué)基礎(chǔ)上的病理學(xué)診斷，病理科常規(guī)工作是臨床送檢的各類組織標(biāo)本，進(jìn)行肉眼檢查、取材、制片、冰凍切片，顯微鏡檢查及免疫組化輔助檢查，提出最終病理診斷，為臨床診斷和治療提供證據(jù)或線索，并提示與疾病相關(guān)的預(yù)后因素。臨床上常把病理診斷作為最后確定診斷，病理診斷造成誤診現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。這里主要分析病理診斷過程中能夠?qū)е抡`診的因素。

1 臨床醫(yī)生的因素

活體組織標(biāo)本通常是由臨床醫(yī)生提供:主要包括內(nèi)鏡活檢，B超下穿刺活檢，切取活檢的小標(biāo)本及外科手術(shù)切除的大標(biāo)本，而病理檢查操作過程和診斷，則由病理科人員實(shí)行。診斷病理結(jié)果與臨床醫(yī)生的取材有直接關(guān)系。因臨床醫(yī)生造成的病理診斷失實(shí)的原因有以下幾點(diǎn):

1.1 取材部位不妥，外科手術(shù)切開局部取材，沒有將完整的病變組織切除送檢，或者對(duì)器官表面的病變采取直接或間接錯(cuò)取的方式送檢，都能導(dǎo)致誤診。因此要求臨床醫(yī)生取到病變組織本身并帶有其邊緣的正常組織以便對(duì)比。取材過小或擠壓，病理切片的組織要求大小適當(dāng)尤其是冰凍切片，如果組織太小，不但制片困難，并且不能反映病變的全面情況，易造成誤診，通常取材時(shí)應(yīng)用鋒利的刀片切取病變組織，但有時(shí)對(duì)器官表面的病變或深部組織病變?nèi)绾?、器官、消化道、上頜竇腔內(nèi)的病變，無法直接切取，只能用鉗取的方法，這時(shí)就要求不能過度擠壓，因?yàn)檫^度擠壓可使細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重變形，難以辨認(rèn)，無法作出正確的判斷。

1.2 標(biāo)本的固定 送檢切取的組織一般應(yīng)立即予以固定，盡快送檢。時(shí)間過長(zhǎng)，尤其是夏季易使組織自溶腐敗，細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化。常用的組織標(biāo)本固定液為福爾馬林(10%甲醛)溶液或95%的乙醇，因乙醇固定的組織切片染色效果差，故不提倡使用。最好用中性福爾馬林固定液固定。固定液的濃度過高，可使組織細(xì)胞固縮變形，失去原有形態(tài);若濃度過低或液體過少，會(huì)使組織因不能充分固定而變質(zhì)，影響切片及染色的質(zhì)量。

1.3 申請(qǐng)單的填寫 送檢前應(yīng)認(rèn)真填寫病理申請(qǐng)單，如果病史癥狀提供的不詳細(xì)或不真實(shí)，會(huì)增加病理醫(yī)生的診斷會(huì)困難。如果病理申請(qǐng)單和標(biāo)本、姓名、送檢號(hào)出現(xiàn)誤差，更會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的誤診。

2 病理技術(shù)員的因素

2.1 包埋 病理技術(shù)員接到組織標(biāo)本查對(duì)無誤，方可按常規(guī)程序?qū)M織進(jìn)行處理。其基本過程包括:取材記錄，組織脫水:用遞增濃度的乙醇脫去組織塊內(nèi)的水分;透明;常用二甲苯，使石蠟滲入到組織中，起包理和支持作用，浸蠟:將經(jīng)過透明作用之后的組織放入融化的石蠟內(nèi)浸漬;最好用石蠟將組織包埋成蠟塊。

2.2 切片與染色 組織切片的厚度一般要求在4～6微米，淋巴結(jié)組織薄切為3微米為最佳。過薄或過厚，切片的方向角度不佳，還有染色的深淺及染色不均勻，都會(huì)影響觀察的效果，直接影響病理診斷。

3 病理醫(yī)生的因素

3.1 知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和工作態(tài)度 病理診斷是由具體的醫(yī)生來完成的，所以診斷的結(jié)果也受到檢查者個(gè)人知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的限制。此外也有工作態(tài)度的問題，如工作是否認(rèn)真，觀察是否仔細(xì)，思維是否科學(xué)等。如果工作態(tài)度不好，即使標(biāo)本的取材，包埋和染色都很標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)發(fā)生誤診。

3.2 檢查者所持的標(biāo)準(zhǔn) 病理學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是在不斷變化的。在人們對(duì)某種疾病尚缺乏正確認(rèn)識(shí)的情況下，只能依據(jù)當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平來作判斷。譬如惡性淋巴瘤，過去缺乏詳細(xì)的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理醫(yī)生無法把各種類型的惡性淋巴瘤分類清楚;新的診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一之后，就可以按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類診斷了。另外，有一些病理學(xué)專家依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)、自己師傳和學(xué)術(shù)派別觀點(diǎn)形成各自診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以同樣一張病理切片，不同的醫(yī)生可能會(huì)得出不同的診斷結(jié)果。

3.3 病理診斷客觀條件限制 腫瘤診斷前后經(jīng)過了五個(gè)層次不斷發(fā)展包括:第一層是指肉眼觀察水平的認(rèn)識(shí)診斷，都是基于人的眼睛直接觀察到的結(jié)果，它的分辨率在1 mm以上，小于1 mm者便難以覺察出來。第二層是指組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的檢查即光鏡下診斷，它的分辨率是2微米 以上，即小于2微米的結(jié)構(gòu)便分辨不清楚了。第三層次是指電子顯微鏡它的觀察分辨率是1納米，在電鏡下可以達(dá)到細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器水平的異常識(shí)別，可以解決光鏡下不能解決的一些疑難腫瘤診斷。但由于存在費(fèi)用高，技術(shù)復(fù)雜，要求嚴(yán)格等問題限制了電鏡普及。第四層次大分子測(cè)定的應(yīng)用即免疫組化標(biāo)記診斷，主要包括酶、抗原、蛋白、激素等生物大分子的測(cè)定，由于這種方法簡(jiǎn)便，易行，十分適合普及推廣，目前已廣泛應(yīng)用于腫瘤診斷之中。但由于人們到現(xiàn)在還沒有找出腫瘤的特異性抗原，以及操作工程中許多因素都可出現(xiàn)陽(yáng)性和背景過染，因而它僅占據(jù)著輔助診斷的位置。第五層次可算分子雜交、組織細(xì)胞的原位雜交、PCR、基因重組等，目前正處在發(fā)展階段。

4 病理診斷方法的局限性

病理診斷之所以可能發(fā)生誤診，除了上述諸環(huán)節(jié)中的失誤以外，還有細(xì)胞學(xué)診斷的局限性原因。病理診斷是在對(duì)細(xì)胞進(jìn)行形態(tài)學(xué)研究的基礎(chǔ)上作出的，而細(xì)胞是處在不斷生長(zhǎng)和分化過程之中的，特別是腫瘤細(xì)胞，它是細(xì)胞在生長(zhǎng)和分化之中的異?，F(xiàn)象，而有時(shí)正常與異常之間的界限很難確定。許多腫瘤細(xì)胞的辨別是根據(jù)其分化的程度來確定的，而促使細(xì)胞變化的本質(zhì)病因涉及到生命現(xiàn)象的一系列復(fù)雜問題，是在不斷發(fā)展變化的。病理科醫(yī)生在顯微鏡下見到的腫瘤細(xì)胞只是機(jī)體某一局部病變的瞬間現(xiàn)象，因此很難通過這一局部的、一時(shí)的現(xiàn)象去把握疾病發(fā)展變化的全過程。