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    循證醫(yī)學(xué)方法在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的實(shí)踐

    2010-08-15 00:42:18孟銳李麗孫啟玉
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2010年34期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)生

    孟銳 李麗 孫啟玉

    循證醫(yī)學(xué)方法在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的實(shí)踐

    孟銳 李麗 孫啟玉

    循證醫(yī)學(xué)為臨床教學(xué)提供了新的思路,以循證醫(yī)學(xué)的理念貫穿于呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)過(guò)程,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹(shù)立正確的學(xué)習(xí)觀,規(guī)范其醫(yī)療實(shí)習(xí)行為,用循證醫(yī)學(xué)的方法解決臨床實(shí)際問(wèn)題,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析、判斷和解決問(wèn)題的能力,從而實(shí)現(xiàn)高效終身學(xué)習(xí)的良好臨床醫(yī)學(xué)模式。本文就循證醫(yī)學(xué)在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中做一討論,以期為臨床教學(xué)提供有益參考。

    循證醫(yī)學(xué);呼吸內(nèi)科;臨床教學(xué)

    長(zhǎng)期以來(lái),臨床教學(xué)尤其是實(shí)習(xí)帶教過(guò)程,是一種基于經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)模式。醫(yī)師根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和技能指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生,這種模式帶有濃厚的主觀的、個(gè)人判斷的傾向。由于醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,每個(gè)患者都是一個(gè)有機(jī)整體,由教科書(shū)中的介紹到具體患者時(shí),情況千差萬(wàn)別,傳統(tǒng)的教學(xué)方法顯然已不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的要求。而近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)的興起,循證理念的深入,為臨床教學(xué)提供了新的思路。

    1 循證理念與臨床教學(xué)

    循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine,EBM)是在20世紀(jì)70年代由英國(guó)流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。世界著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授將EBM定義為通過(guò)系統(tǒng)研究,自覺(jué)、明確和審慎地應(yīng)用目前的最佳證據(jù),結(jié)合各個(gè)臨床專(zhuān)家的可利用的最佳外部臨床證據(jù),來(lái)確定患者的保健和治療措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病診治過(guò)程中,將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的臨床科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合考慮,為每個(gè)患者做出最佳診治決策。

    作為教學(xué)醫(yī)院,臨床醫(yī)務(wù)人員既是醫(yī)師又是兼職的臨床教師,肩負(fù)著培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)。而在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程中,教育注重在灌輸課本知識(shí)這一理念層次。如果在臨床教學(xué)中引入并實(shí)施EBM,其目的重在能力培養(yǎng),教會(huì)醫(yī)學(xué)生如何去學(xué)習(xí),激發(fā)醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)他們科學(xué)、良好的學(xué)習(xí)觀念,即提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

    2 目前EBM教育情況

    國(guó)外EBM教育已開(kāi)展多年,很多院校都是在課程學(xué)習(xí)階段或臨床實(shí)習(xí)期間開(kāi)設(shè)EBM課程。我國(guó)則由四川大學(xué)率先開(kāi)設(shè)EBM課程,在此之后一些院校才陸續(xù)將EBM納入本科生和研究生課程。

    在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)早期,有人曾在概念上存有誤解,把醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程與循證醫(yī)學(xué)對(duì)立起來(lái)。其實(shí)不然,循證醫(yī)學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的完美補(bǔ)充,并不是要取代臨床技能和經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)90年代,在我國(guó)起步較晚,而現(xiàn)今擔(dān)任臨床帶教的教師大多沒(méi)有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)EBM,教師自身EBM知識(shí)欠缺,缺乏足夠的檢索、評(píng)估和利用證據(jù)的能力,對(duì)嚴(yán)格檢索和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據(jù)報(bào)道,全世界每年大約有200多萬(wàn)篇醫(yī)學(xué)論文發(fā)表在2萬(wàn)多種醫(yī)學(xué)期刊上。為了使臨床醫(yī)生迅速地從中提取可靠信息,把各種臨床研究資料集中起來(lái)進(jìn)行分析、提煉、評(píng)價(jià),并得到可靠真實(shí)的科學(xué)結(jié)論,為臨床決策服務(wù),這需熟悉掌握EBM的方法[3]。

    3 呼吸內(nèi)科教學(xué)中EBM的實(shí)施

    循證臨床實(shí)踐具體方法為五個(gè)方面的內(nèi)容[4]:一、針對(duì)具體的患者提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題;二、提高效率尋求解決問(wèn)題最佳科學(xué)依據(jù);三、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性;四將評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床實(shí)踐;五、對(duì)進(jìn)行的臨床實(shí)踐做出后效評(píng)價(jià)。

    3.1 加強(qiáng)對(duì)臨床帶教醫(yī)師的培訓(xùn) 帶教醫(yī)師自身的培訓(xùn)是先決條件,要求帶教醫(yī)師首先應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)用EBM必備的基本技能,醫(yī)師要不斷的通過(guò)加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、參加相關(guān)的學(xué)習(xí)班、外出進(jìn)修等方法實(shí)現(xiàn)知識(shí)體系的不斷完善和發(fā)展,獲取最新、論證強(qiáng)度最高的證據(jù),將EBM的核心思想貫穿于整個(gè)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的過(guò)程。

    3.2 循證醫(yī)學(xué)在呼吸內(nèi)科帶教中運(yùn)用 帶教醫(yī)師要使醫(yī)學(xué)生了解經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和EBM的區(qū)別,在平時(shí)帶教、查房的講解過(guò)程時(shí)要反復(fù)強(qiáng)調(diào)和鞏固,讓醫(yī)學(xué)生能夠從思想上認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和應(yīng)用EBM的必要性。帶教醫(yī)師在教學(xué)講解的過(guò)程中應(yīng)以患者為中心,把疾病與患者有機(jī)地聯(lián)系起來(lái),圍繞疾病的產(chǎn)生、演變、后果及診療方案的制定及其評(píng)價(jià)等進(jìn)行講解,幫助醫(yī)學(xué)生深刻理解各種呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病的發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)改變,起到知識(shí)的強(qiáng)化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。

    3.3 教學(xué)內(nèi)容及時(shí)更新 醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新是極快的,而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育則存在更新速度慢的特點(diǎn),教科書(shū)常因編寫(xiě)、印刷、出版和發(fā)行歷時(shí)太長(zhǎng)不利于新信息的傳播。傳統(tǒng)教育下的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后適應(yīng)不了快速的知識(shí)更新,在課堂中學(xué)到的知識(shí)和技能逐漸陳舊而被淘汰,在探索未知和創(chuàng)新意識(shí)方面,存在思維不夠活躍,自學(xué)能力、研究能力和創(chuàng)造能力不足等弱點(diǎn)。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段和方法不斷進(jìn)行知識(shí)的更新,有助于鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力,提高臨床操作能力,有助于綜合素質(zhì)的提高。

    3.4 教學(xué)方法的不斷改進(jìn) EBM提倡的批判性思維和科學(xué)的方法論,正是解決問(wèn)題的有效途徑。這都要求帶教醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專(zhuān)著、圖書(shū)館、互聯(lián)網(wǎng)和專(zhuān)業(yè)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等。帶教醫(yī)師要逐步教會(huì)醫(yī)學(xué)生如何應(yīng)用主題詞、關(guān)鍵詞等方法使用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)資源查閱文獻(xiàn),并指導(dǎo)他們從檢索得到的文獻(xiàn)中提取所需的知識(shí),以患者為中心,結(jié)合課本和文獻(xiàn),找出高價(jià)值的證據(jù),展開(kāi)討論,解決問(wèn)題。

    因此,在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的教育過(guò)程中貫徹EBM的核心思想,讓醫(yī)學(xué)生從一開(kāi)始接觸臨床即引起對(duì)EBM的重視。讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)注重證據(jù),能夠主動(dòng)獲取最新的資料、信息和科學(xué)研究成果。使他們從被動(dòng)的知識(shí)獲取者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的、積極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫(yī)學(xué)教育模式,才能促使醫(yī)學(xué)生樹(shù)立正確的學(xué)習(xí)觀念,把傳統(tǒng)的終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育,培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力,從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

    [1] 王家良.循證醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:192-205.

    [2] Sackett DL,Ronenberg WMC,Gray JA,et al.Evidence-based Medicine:what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.

    [3] Fisher CG,Wood KB.Introduction to and techniques of evidencebased medicine.Spine,2007,32(19 Suppl):S66.

    [4] 張鳴平,李幼平.將科研結(jié)果用于實(shí)踐:臨床研究證據(jù)在臨床決策中的作用.華西醫(yī)學(xué),1998,13(4):390-391.

    大慶油田總醫(yī)院臨床教學(xué)立項(xiàng)課題(項(xiàng)目編號(hào): JX09Y13)

    163001 大慶油田總醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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