急性顱腦損傷患者在急診科救治的護理體會

周立敏

急性顱腦損傷是急診科是常見的危重癥之一，往往有發(fā)生突然、傷情重，病情多變，并發(fā)癥多，死亡率高的特點。如何提高顱腦損傷的搶救成功率和生存質(zhì)量已成為急診救治護理工作的重要部分。我院自2004年6月至2009年6月共收治顱腦損傷患者728例，現(xiàn)將急診科搶救與護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組男516例，女212例;年齡1～79歲，平均35.5歲;其中車禍489例，墜落傷83例，撞擊傷43例，塌方砸傷37例，拳擊傷31例。其他45例。經(jīng)完善檢查最后明確診斷為腦挫裂傷460例。硬膜外血腫97例，硬膜下血腫112例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血146例，原發(fā)性腦干傷73例，顱內(nèi)血腫338例，顱底骨折217例，腦疝67例。合并失血性休克59例，肋骨骨折110例，血氣胸142例，肝脾腎破裂41例。腰椎骨折79例，骨盆骨折67例，四肢骨折218例，頜面部損傷172例。按Glasgow昏迷計分，入院時GCS≤8分329例，12分≥GCS＞8分285例，GCS＞12分114例。

2 護理體會

2.1 入急診室的搶救護理 迅速了解病情，包括患者姓名、性別、年齡、受傷原因、受傷時間、受傷部位，傷后有無意識障礙，有否中間清醒期，肢體活動情況，并立即通知醫(yī)生，同時立即檢查患者的意識、瞳孔及生命體征變化，進行傷情判斷;若發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即進行急診心肺復(fù)蘇術(shù)，包括人工呼吸、胸外心臟按壓、氣管插管或切開暢通氣道、應(yīng)用復(fù)蘇藥物，在最短時間內(nèi)建立人工呼吸及人工循環(huán)，并建立暢通的靜脈通道?；颊呷∵m當體位，給予吸氧，必要時氣管插管接呼吸機輔助呼吸。迅速處理直接威脅患者生命的傷情或癥狀［1］，生命體征相對穩(wěn)定后，盡早護送患者做腦CT、X線拍片、B型超聲等檢查，進一步明確診斷;盡快通知顱腦?？漆t(yī)師會診。有手術(shù)指證需要立即行手術(shù)者，應(yīng)在急診處理的同時緊急做好術(shù)前準備，如驗血型、配血、備皮、藥敏試驗、留置導(dǎo)尿管等，通知手術(shù)室做好相應(yīng)的準備，并與病房護士詳細交接。

2.2 加強呼吸道管理 是搶救重癥顱腦損患者的重要措施。重癥顱腦損傷患者因意識障礙，加之誤吸及舌后墜等都可引起嚴重呼吸道梗阻，故接診后首先保持呼吸道通暢。頭偏向一側(cè)，及時清除口腔、呼吸道內(nèi)異物，并放置口咽通氣管，避免因呼吸道堵塞引起窒息。對呼吸困難或呼吸停止者，立即行氣管插管或行氣管切開，使用人工機械通氣。吸痰可興奮咳嗽反射中樞產(chǎn)生低氧血癥增高顱內(nèi)壓，每次吸痰時間不超過15 s。顱底骨折、耳鼻腔有血液漏出者吸痰時嚴禁從鼻腔吸引，以免加重病情或引起顱內(nèi)感染。

2.3 顱腦損傷患者的特殊護理觀察

2.3.1 意識觀察 意識變化是判斷顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指征。不同程度的意識障礙可以根據(jù)GCS評分來判斷。護士必須掌握意識狀態(tài)的各個階段的臨床表現(xiàn)，如傷后即昏迷很深，說明顱內(nèi)損傷較重，如昏迷逐漸加深，說明繼發(fā)顱腦損傷的形成發(fā)展。即使患者處于昏迷狀態(tài)，也應(yīng)每15 min進行一次GCS評分并動態(tài)觀察，判斷患者意識障礙是否加重，分析病情變化，指導(dǎo)治療

2.3.2 瞳孔觀察 瞳孔的變化也是病情變化的重要體征之一。通過觀察瞳孔大小、形狀是否對稱及對光反射情況來判定腦損傷程度和可能存在的問題，如有一側(cè)瞳孔進行性散大、對光反射遲鈍或消失，提示同側(cè)有血腫形成或繼發(fā)水腫嚴重，有腦疝形成;兩側(cè)瞳孔大小多變、不規(guī)則、對光反射遲鈍或出現(xiàn)眼球分離，表示有腦干損傷;雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失，揭示腦疝晚期，病情危重，瀕臨死亡［2］。

2.3.3 顱高壓護理 顱內(nèi)壓增高主要癥狀為頭痛、嘔吐、意識障礙、煩躁不安等，必要時可采用顱內(nèi)監(jiān)測儀，一旦顱內(nèi)壓增高，及時匯報醫(yī)生采取措施。脫水療法為減輕腦水腫，降低顱內(nèi)高壓的重要措施。要立即建立靜脈輸液通道，在15～30 min內(nèi)快速滴入20%甘露醇250 ml(小兒酌減)減輕腦水腫，以迅速降低顱內(nèi)壓，預(yù)防進一步腦損傷發(fā)生。給予高流量氧氣的吸入改善腦組織缺血、缺氧，減輕腦水腫。

2.3.4 生命體征護理 顱腦損傷患者其生命體征可發(fā)生異常改變。在緊急搶救中要密切觀察變化，詳細記錄，以預(yù)示病情變化?；颊叱霈F(xiàn)進行性血壓升高、脈搏變慢有力、呼吸變慢而深，提示顱內(nèi)壓升高;如出現(xiàn)血壓下降、脈弱而速、呼吸淺而慢，多為腦干損傷或腦疝晚期或失血性休克。發(fā)現(xiàn)情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。脈搏的觀察要注意脈搏的強弱、節(jié)律、速率以及血管彈性的好或差，不可機械地僅觀察記錄脈搏的次數(shù)。枕大孔疝的患者可突然出現(xiàn)呼吸驟停，需要特別注意。傷后體溫在40℃以上多為下丘腦損傷或腦干損傷所致中樞性高熱，加強物理降溫。

2.4 轉(zhuǎn)運護理 重型顱腦損傷患者生命體征趨于相對穩(wěn)定后，應(yīng)轉(zhuǎn)運到神經(jīng)外科治療或手術(shù)室手術(shù)。轉(zhuǎn)運應(yīng)及時迅速，不能在急診室延誤。要制定綠色通道管理制度，轉(zhuǎn)運時注意擺好患者體位、姿勢，保持車身平穩(wěn)，避免過多震動和搬動頭部，以免加重顱內(nèi)出血、增加顱內(nèi)壓;躁動的患者四肢給予適當?shù)募s束，防止墜床或誤傷。需要轉(zhuǎn)入住院科室或送手術(shù)室者由專人護送?；颊咦鯟T、X線檢查時應(yīng)帶液體及氧氣，由護士護送，并準備急救車，簡易呼吸器，途中嚴密觀察病情變化;協(xié)調(diào)各科室間的工作，縮短各項處置時間，變被動執(zhí)行醫(yī)囑為主動搶救，保證急診綠色通道暢通無阻［3］。

2.5 重視心理護理 出現(xiàn)顱腦損傷后，家屬和意識清醒患者均有不同程度的焦慮恐懼心理。應(yīng)作好安慰解釋工作，醫(yī)護人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，搶救工作密切配合，以快捷的應(yīng)急能力和熟練的急救技術(shù)取得家屬的信任。及時向家屬提供搶救的信息，取得理解和支持。心理護理貫穿于整個護理活動的全過程，針對不同患者的心理狀態(tài)采取相應(yīng)的護理對策。恰當解答患者及家屬提出的問題，有效改善護患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛，提高救治效果。

3 討論

通過對728例顱腦損傷患者急診救治護理，可以體會到：入院后首先要保持生命體征穩(wěn)定，保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，這是進一步救治顱腦損傷的前提;護士對創(chuàng)傷患者的傷情觀察、評估，要有時間性和準確性。必須不斷提高急救意識，建立起快速反應(yīng)的搶救機制，始終保持冷靜的頭腦，加強急救技能;觀察病情護理人員具有敏銳的觀察力，對病情作出綜合的、有預(yù)見性的判斷，是降低死亡率的關(guān)鍵。護士細心地觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，掌握病情發(fā)展趨勢;護理還要有整體性，協(xié)調(diào)好與其他科室的工作，保證急診綠色通道暢通無阻。急診?？谱o理觀察直接影響顱腦損傷患者的救治和預(yù)后，是降低顱腦損傷患者病死率和傷殘率的重要因素之一。

［1］周秀花.急救護理學(xué).科學(xué)技術(shù)出版社，2002：1l9.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008：247.

［3］寇賀榮.嚴重創(chuàng)傷患者急診救治中的護理體會.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(9)：86-88.