老年人COPD、直腸癌術(shù)后肺栓塞的危險因素分析

王連興 劉丹薇

1 病例報告

1.1 患者，女，75歲，身高158 cm，體重75kg。既往慢性支氣管炎20余年，肺氣腫10年。于2004年2月16日行直腸癌手術(shù)，手術(shù)時生命體征平穩(wěn)，不咳、無胸悶，雙肺無啰音，下肢無浮腫。術(shù)后常規(guī)應用抗生素，切口一期愈合。術(shù)后第3天離床活動，第4天突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，靜點氨茶堿好轉(zhuǎn)。術(shù)后第10天胸悶、呼吸困難明顯加重，不能平臥，偶有咳嗽，少許白色粘痰、不咯血、無胸痛、不發(fā)熱，應用氨茶堿和激素無明顯效果，于3月2日轉(zhuǎn)入我科。查體：血壓110/75 mm Hg(平時140/85 mm Hg)，呼吸急促，口唇發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺扣診過清音，雙肺可聞及散在的少許濕啰音。心界不大，心率94次/min，率整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音。腹平、軟，肝、脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢中度指陷性浮腫。輔助檢查：血常規(guī) WBC5.2×109/L、NE76.5%、RBC3.51×1012/L、Hb110 g/L、PLT153×109/L;尿常規(guī)正常;血氣分析 PH7.38、PCO267.2 mm Hg、PO247.6 mm Hg;心電圖T波低平、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、室性期前收縮、肢導低電壓;超聲心動 心臟各腔室大小、形態(tài)正常，左室舒張功能減低，三尖瓣少量返流，EF58%;胸正位片雙肺透光度減低，紋理較強，右肺門增大增濃，主動脈迂曲，心影增大，右肋膈角略變鈍;胸部CT平掃右肺斜裂，胸膜處模糊片影，邊緣欠清，右肺下葉胸膜下見少許條索影，雙側(cè)胸腔見弧形低密度影，以右側(cè)為著。注入對比劑后，右肺動脈干及雙側(cè)下肺動脈見小圓形充盈缺損，對比無強化。給予尿激酶溶栓，低分子肝素(諾易平)和華法令抗凝治療。住院36 d，離床活動無胸悶、呼吸困難，雙肺無啰音，雙下肢浮腫消退。血氣分析 PH7.34，PCO249 mm Hg、PO268 mm Hg，出院療養(yǎng)。

1.2 患者，男、68歲，身高176 cm，體重71 kg。既往慢性支氣管炎20余年，肺氣腫10年。于2004年12月6日行直腸癌手術(shù)，手術(shù)時生命體征平穩(wěn)，不咳、無胸悶，雙肺無啰音，下肢無浮腫。術(shù)后常規(guī)應用抗生素，切口一期愈合。術(shù)后第2天離床活動，第3天突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，靜脈點滴氨茶堿好轉(zhuǎn)。術(shù)后第8天胸悶、呼吸困難明顯加重，不能平臥，偶有咳嗽，少許白色粘痰、不咯血、無胸痛、不發(fā)熱，應用氨茶堿和激素無明顯效果，于12月9日轉(zhuǎn)入我科。查體：血壓100/65 mm Hg(平時130/80 mm Hg)，呼吸促，口唇發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺扣診過清音，雙肺可聞及散在的少許濕啰音。心界不大，心率114次/min，率整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音。腹平、軟，肝、脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢中度指陷性浮腫。輔助檢查：血常規(guī) WBC6.2×109/L、NE71%、RBC4.51×1012/L、Hb120 g/L、PLT153×109/L;尿常規(guī)正常;血氣分析 PH7.38、PCO245.2 mm Hg、PO242 mm Hg;心電圖 T波低平、順鐘向轉(zhuǎn)位;超聲心動心臟右室增大，三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，EF65%;胸正位片雙肺透光度減低，紋理較強，右肺門增大增濃，心影增大，右肋膈角略變鈍;胸部CT平掃右肺斜裂，胸膜處模糊片影，邊緣欠清，雙側(cè)胸腔見弧形低密度影，以右側(cè)為著。注入對比劑后，右肺動脈干及雙側(cè)下肺動脈見小圓形充盈缺損。給予尿激酶溶栓，低分子肝素(諾易平)和華法令抗凝治療。住院30 d，離床活動無胸悶、呼吸困難，雙肺無羅音，雙下肢浮腫消退。血氣分析PH7.34，PCO241 mm Hg、PO280 mm Hg，出院療養(yǎng)。

2 討論

肺栓塞(PE)是由于肺動脈或肺動脈某一分支被血栓或栓子堵塞而引起的病理過程，是許多疾病的一種嚴重并發(fā)癥。該病在臨床上并非少見，在西方國家的年發(fā)病率約為1.0‰和0.5‰［1］，在美國每年約有70萬人患有癥狀的肺栓塞，每年死于該病的患者約占死亡人數(shù)的10% ～15%，已成為臨床死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死［2］。我國的發(fā)病率低于美國，但目前也有進行性增多的趨勢，在現(xiàn)代診斷技術(shù)高度發(fā)展的今天，PE的誤診率仍高達70%［3］，努力提高PE的診斷水平、減少誤診是刻不容緩的問題。

PE是一種發(fā)病率和死亡率隨年齡增長而上升的疾病。在美國，65～69年齡組的發(fā)病率是120/10萬，85歲以上年齡組的發(fā)病率迅速上升為700/10萬，因此PE又有“老年人的沉默殺手”之稱。Anderson［4］等對1213例靜脈血栓栓塞患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，96.3%的患者具有一種或多種已知的危險因素，排在首位的為年齡≥40歲(占88.5%)。北京協(xié)和醫(yī)院對28例老年肺栓塞患者的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，老年人易于發(fā)生肺栓塞的危險因素依次為：下肢深靜脈血栓、惡性腫瘤、外傷手術(shù)及下肢創(chuàng)傷、長期臥床＞3 d、高血壓、冠心病等。PE的血栓栓子絕大多數(shù)來源于下肢深靜脈形成的血栓［5］。這組患者中，60.7%有下肢深靜脈血栓，該結(jié)果與國外的同類報道相近［6］。老年患者由于靜脈發(fā)生擴張，對纖維蛋白的溶解反應降低，加之活動減少，任何能導致靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷的因素都使得老年人比其他年齡組更易發(fā)生深靜脈血栓。

由于腫瘤對組織損害、激活人體的炎癥反應、腫瘤相關(guān)的抗磷脂抗體的出現(xiàn)、化療所需的中心靜脈插管、疾病本身以及治療所需的制動、腫瘤細胞及分泌的細胞因子所致誘導凝血酶的合成等因素使得惡性腫瘤患者易于發(fā)生血栓。血栓可發(fā)生于各種類型的惡性腫瘤，并已成為惡性腫瘤的第二位死因。在腫瘤患者中，有15%出現(xiàn)有癥狀的靜脈血栓，進展期腫瘤患者50%有靜脈血栓。Monreal［7］認為血栓栓塞可看作是惡性腫瘤存在的征象和并發(fā)癥。

哈爾濱醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院王樂民教授［8］通過對9例各類手術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞的患者進行分析后指出：術(shù)后發(fā)生肺栓塞的原因主要有：①外科手術(shù)對局部組織的損傷，其中包括局部動、靜脈的損傷。手術(shù)創(chuàng)傷的修復需要凝血功能的增強，但過強的凝血功能導致貌端的轉(zhuǎn)化，血栓生成增加，血栓隨靜脈回流至肺循環(huán);②術(shù)后臥床，下肢肌肉泵功能的作用消失，血流緩慢;③可能存在先天性或后天獲得性凝血功能促進因子;④醫(yī)師對肺栓塞的診斷意識不強，對此疾病的理解不深，或未能給予醫(yī)師充分的診斷時間;⑤術(shù)后溶栓藥物的使用受到限制;⑥缺乏多學科的及時合作。

由于PE的臨床表現(xiàn)不典型而造成臨床診斷困難。目前認為肺栓塞與深靜脈血栓形成是靜脈血栓栓塞病的兩種表現(xiàn)［9］，常合并發(fā)生。傳統(tǒng)治療PE的方法是肝素加華法令抗凝，但經(jīng)過這種治療后，PE的復發(fā)率和死亡率仍在5% ～10%之間［10，11］。溶栓治療是近年發(fā)展起來的治療 PE的方法。有研究表明溶栓治療急性PE較單純肝素治療效果好［12］。

溶栓和抗凝是治療PE的基本原則，溶栓主要針對發(fā)生于2周內(nèi)的肺栓塞。由于診斷的延誤，老年人溶栓治療出血發(fā)生率高，常合并糖尿病、高血壓、使用鈣拮抗劑等，因此70歲以上患者的溶栓要嚴格掌握適應證。對于早期巨大肺栓塞并有血流動力學改變、且無禁忌證的患者，積極溶栓可改善預后?？鼓翘幚鞵E的主要手段。老年患者如服用降脂類藥、抗生素、降糖藥，會影響華法令的用量。除藥物外，外科手術(shù)包括肺栓塞取栓術(shù)和腔靜脈阻斷術(shù)。肺栓塞取栓術(shù)由于死亡率高(65% ～70%)，僅用于危及生命的巨大血栓的治療。腔靜脈阻斷術(shù)包括下腔靜脈結(jié)扎術(shù)、下腔靜脈折疊術(shù)和傘式過濾術(shù)，但這些手術(shù)有10% ～20%的復發(fā)率，術(shù)后仍需長期抗凝。

目前導管介入溶栓、經(jīng)皮栓子切除和栓子粉碎技術(shù)，由于能夠快速恢復肺血流，十分受歡迎，特別是在系統(tǒng)溶栓失敗后顯得更為重要。

慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺動脈血栓栓塞的發(fā)生率為36% ～43%［13］，COPD性慢性肺源性心臟病尸檢發(fā)現(xiàn)肺動脈血栓約23% ～53%［14，15］。血栓對慢性肺源性心臟病的發(fā)生發(fā)展起一定促進作用，并使病情復雜化。COPD合并肺動脈血栓的臨床診斷相當困難，容易漏診，難以及時給予相應的治療，預后嚴峻。

Baum［16］等曾分析39例慢性肺源性心臟病尸檢患者，其中合并肺動脈血栓栓塞者20例，經(jīng)與臨床資料對照，提出COPD性肺心病合并肺動脈血栓栓塞的診斷線索包括：①無明顯感染的急性心肺功能衰竭;②包括支氣管擴張藥物在內(nèi)的常規(guī)治療不能緩解的呼吸困難。Lippmann［17］等進一步提出了血氣改變、既往有高碳酸血癥的患者合并肺動脈血栓栓塞后，PaCO2較前下降，而低血氧癥也明顯加重。除此以上三點外，我們認為，在無明顯感染的情況下，病情進展迅速、出現(xiàn)重度頑固性心力衰竭、心臟明顯擴大、心電圖呈高度右室肥厚圖形及三尖瓣區(qū)明顯的收縮期反流性雜音等也有助于診斷。COPD性肺心病合并肺動脈血栓栓塞的診斷主要依據(jù)臨床所見，當疑有肺動脈血栓栓塞發(fā)生時，應考慮給予抗凝等治療。

目前，COPD患者容易發(fā)生血栓的機制尚不清楚，推測可能與血凝機制的改變有關(guān)。血液流變學研究也表明血液粘滯性增加，可能會促使血栓形成和發(fā)生栓塞。

［1］Goldhaber SZ.Pulmonary embolism.N Engl J Med，1998，339：93-104.

［2］Wolle TR，Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism.J Emerg Med，1998，16：27-31.

［3］程顯聲.進一步提高肺動脈栓塞診斷與處理水平.中華呼吸和結(jié)核雜志，2000，23(9)：517-518.

［4］Dalen JE，Banas JS，Broks HL，et al.Resolution rate of acute pulmonary embolism：evaluation by perfusion lung scintigraphy，gas exchange，and chest rententgengram.Chest，1990，97：554-561.

［5］Anderson FA，Wheeler HB.Physics practice in the management of venous thromboembolism：a community-wide survey.J Vasc Surg，1992，15：707-714.

［6］Anderson FA，Wheeler HB.Venous thromboembolism risk factors and prophylaxis.Clin Chest Med，1995，15：707-714.

［7］Monreal M，Ruiz J，Olazabal A，et al.Deep Venous thrombosis and risk of pulmonary embolism：a systematic study.Chest，1992，102：677-681.

［8］Monreal M，Prandoni P.Venous thromboembolism as first manifestation of cancer.Semin Thromb Hemost，1999，25：131-136.

［9］王樂民，魏林，楊林，等.術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞誤診率、死亡率居高的原因與介入治療的有效性.第一屆全國肺栓塞學術(shù)會議暨全國肺栓塞進展學習班，2001：110-111.

［10］潘家琦，白春梅，杜斌，等.肺栓塞治療的臨床分析.中華醫(yī)學雜志，1999，79(5)：354-356.

［11］Arcasoy SM，Kreit JW.Thrombolytic therapy of pulmonary embolism：a comprehensive review of current evidence.Chest，1999，115：1695-1707.

［12］Tapson VF，Witty LA.Massive pulmonary embolism diagnostic and therapeutic strategies.Clin Chest Med，1995，16：329-340.

［13］Ryan SF.Pulmonary embolism and thrombosis in chronic obstructive emphysema.Am J Pathology，1963，43：767.

［14］Scott KWM.A clinicopathological study of fatal chronic air ways obstruction.Throrax，1976，31：693.

［15］阮英茆.慢性肺源性心臟病40例尸檢臨床病理對照分析.心臟血管疾病，1978，4(6)：130.

［16］Maum GL，et al.The relationship of fatal pulmonary insufficiency with co-pulmonate，rightsideed mural thrombi and pulmonary emboli：preliminary report.Am J Med Sci，1960，240：609.

［17］Lippmann M.Pulmonary embolism in the patient with chronic obstructive pulmonary disease：a diagnostic dilemma.Chest，1981，79：39.