經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會

李艷 席秀菊

目前對復(fù)雜結(jié)石普遍推薦使用經(jīng)皮腎鏡處理[1]。為探討經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石術(shù)的護(hù)理方法,現(xiàn)對 2007年 6月至2010年 6月在我院手術(shù)的 170例患者進(jìn)行研究,護(hù)理方法如下。

1 臨床資料

本組患者 170例,其中男 103例,女 67例,年齡 25～63歲,平均 44歲。其中腎結(jié)石 79例,輸尿管上段結(jié)石 35例,腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石 56例,170例患者中膿腎 4例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于患者對手術(shù)不了解,擔(dān)心手術(shù)效果及發(fā)生并發(fā)癥,均存在不同程度的恐懼與焦慮心理。術(shù)前一日訪視患者,實施整體護(hù)理。針對患者的心態(tài),術(shù)前訪視時,主動安慰、鼓勵患者,盡可能簡單地講解手術(shù)步驟,強(qiáng)調(diào)該手術(shù)的優(yōu)點,以減少患者的顧慮,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病,渡過圍術(shù)期的信心,使其以積極的心態(tài)配合治療及護(hù)理[2]。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、心電 圖、胸部透視等檢查,必要時行 KUB、1VP、尿細(xì)菌培養(yǎng),并做好備皮、皮試、配血等。協(xié)助患者淋浴。指導(dǎo)患者術(shù)前晚進(jìn)行流質(zhì)飲食,術(shù)前禁食 12h,禁飲4 h。常規(guī)做好腸道準(zhǔn)備,用生理鹽水行不保留灌腸 1次。術(shù)日晨測患者 T、P、R、BP,囑其取下眼鏡、義齒、發(fā)夾、手表等物品。遵醫(yī)囑為患者肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉 0.1 g,阿托品 0.5mg。

2.3 體位訓(xùn)練 患者手術(shù)時分別要采取截石位、全俯臥位,患側(cè)抬高 30 cm。術(shù)前護(hù)士指導(dǎo)患者練習(xí)擺放體位。練習(xí)全俯臥位時在腹部墊軟枕,呼吸淺、慢,開始俯臥 30min,以后逐漸增加至 2 h以上,并能配合醫(yī)生隨時屏氣。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察生命體征及出血情況 術(shù)后患者常規(guī)吸氧,為其心電監(jiān)護(hù) 12h,嚴(yán)密監(jiān)測其血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度。去枕平臥 6h,平臥期間協(xié)助患者活動下肢,以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。給予靜脈補液,以增加尿量,利于碎石排除,同時給予抗生素預(yù)防或治療感染。手術(shù)后 2周內(nèi)收集尿液中的碎結(jié)石,并做結(jié)石分析,為醫(yī)療提供依據(jù)。復(fù)查腎-輸尿管-膀胱造影、靜脈腎盂造影(IVP)和腎超聲檢查等,以了解結(jié)石取出及排出情況[3,4]。密切觀察引流液色、量、性狀,一般術(shù)后患者尿液為不同程度的淡紅色,做好不同時段尿液色的對比,及早判斷有無出血,并準(zhǔn)確記錄各管道引流量,若出血明顯,需延長臥床時間。臥床期間用氣墊床,加強(qiáng)皮膚護(hù)理、生活護(hù)理、保證患者舒適,防止壓瘡。

3.2 引流管的護(hù)理

3.2.1 腎造瘺管 妥善固定腎造瘺管,防止腎造瘺管與引流袋之間的連接管扭曲、血塊堵塞等,造瘺管位置不得高于腎盂水平。術(shù)后 2～3 d腎造瘺管引流尿液逐漸轉(zhuǎn)清,患者體溫正常,即可夾閉造瘺管。

3.2.2 導(dǎo)尿管 導(dǎo)尿管不能高于恥骨聯(lián)合水平,并及時倒掉尿液,防止引流袋中液體倒流造成逆行感染。每天消毒尿道口 2次,定期更換引流袋。術(shù)后3～5 d無血尿即可拔除導(dǎo)尿管。囑患者導(dǎo)尿管拔除后養(yǎng)成及時排尿的習(xí)慣,避免憋尿,多飲水,2000～3000ml/d食用富含纖維素食物,預(yù)防便秘;避免劇烈咳嗽等增加腹壓的動作。

3.2.3 雙J管 雙J管為植入體內(nèi)的異物,應(yīng)觀察患者有無膀胱刺激征、血尿、尿液返流、雙 J管移位等情況。本組術(shù)后均留置雙J管,有利于防止黏膜水腫和排石過程中造成感染,若患者出現(xiàn)腹脹、腰部酸痛等,應(yīng)檢查是否為穿孔或尿液外漏。

3.3 造瘺口護(hù)理 觀察造瘺口滲血、滲液情況,詢問患者有無腰腹部疼痛,保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥。疼痛多由于操作過程中組織損傷和輸尿管痙攣所致,應(yīng)向患者講解疼痛的原因,解除其不良心理反應(yīng),并指導(dǎo)其掌握放松技巧,必要時遵醫(yī)囑為其應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。

4 并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理

4.1 輕微出血或血尿多 是引流管和支架管或手術(shù)碎石損傷黏膜所致,適當(dāng)抗炎、止血處理可緩解。如不緩解甚至出血量增加,血色深且不凝,應(yīng)注意是否為凝血功能異常,或過多使用止血藥消耗凝血因子緣故,及時補充紅細(xì)胞和凝血因子,夾閉造瘺管壓迫止血、切忌沖洗。術(shù)后突然的較大量出血(500ml以上),多由假性動脈瘺或靜脈瘺所致,應(yīng)及早行高選擇性腎動脈栓塞。本組 1例出血約 500m l,為其應(yīng)用止血藥,輸同型紅細(xì)胞 1U,經(jīng)處理后出血停止。

4.2 發(fā)熱與感染 術(shù)后發(fā)熱可能與尿路已存在感染或與輸尿管逆行插管、沖洗及受傷時間長,腎盞內(nèi)壓力高有關(guān)。術(shù)前使用抗生素預(yù)防,術(shù)中注意使灌注液流出順暢。注意觀察體溫變化,必要時采用物理與藥物降溫措施。2例患者術(shù)后 2 d出現(xiàn)高熱,體溫 38℃～38.5℃,囑其多飲水,保持病房空氣流通,密切觀察其體溫變化,2 d后患者體溫恢復(fù)正常。

4.3 尿瘺 表現(xiàn)為造瘺管在位滲出尿液,局部敷料滲濕,多由血塊或碎石堵塞造瘺口所致。可向遠(yuǎn)端擠壓造瘺管或用無菌生理鹽水低壓沖洗造瘺管,并注意保持管道通暢。

4.4 液氣胸 Lallas等發(fā)現(xiàn)[5,6],L11～12肋間穿刺 23%并發(fā)腎胸腔瘺,L10～11肋間穿刺 6.3%并發(fā)腎胸腔瘺,胸膜損傷相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為 0.87%,如單純統(tǒng)計肋上穿刺病例則腹膜損傷并發(fā)癥發(fā)生率為 3.3%?？梢?較高的穿刺入路造成腹膜損傷概率增加。護(hù)士應(yīng)積極同術(shù)者溝通,了解手術(shù)穿刺部位,對術(shù)中明確高位穿刺經(jīng)過胸腔的患者,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察其呼吸情況,若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難,應(yīng)及時向醫(yī)生報告。對嚴(yán)重液氣胸患者多需采用閉式胸腔引流,使患者取頭高斜臥位。本組無并發(fā)液氣胸病例。

5 出院指導(dǎo)

囑患者注意信息,短期內(nèi)避免劇烈活動。指導(dǎo)留置雙 J管出院的患者防止管道脫落或上下移動,按時回醫(yī)院拔除雙J管。指導(dǎo)患者觀察尿色、量,發(fā)現(xiàn)異常及時就診,定時復(fù)查。囑患者多飲水,2000～3000ml/d,以增加尿量,減少尿中物質(zhì)沉淀;可服大量食醋、果汁、酸化尿液,防止尿液沉淀;少飲濃茶、咖啡,少食豆制品、菠菜、動物內(nèi)臟等,防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

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