鎖定加壓鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨近端骨折

白海軍 王心迎 吉旭彬 徐瑞生 許海寧 趙剛 江善勇

肱骨近端骨折臨床常見，約占全身骨折5%，占所有肱骨骨折45%，其分型復(fù)雜，預(yù)后較差，是創(chuàng)傷骨科治療中的難點(diǎn)，目前對(duì)其治療方法較多，報(bào)道的結(jié)果各異［1，2］。鎖定加壓鋼板(LCP)是AO新一代鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，國(guó)外臨床應(yīng)用已取得較好效果。自2004年9月至2009年6月，筆者采用微創(chuàng)接骨板技術(shù)(MIPO)植入LCP鋼板治療26例肱骨近端骨折，效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例肱骨近端骨折患者，男14例，女12例，年齡38～76歲，平均50.8歲。受傷原因?yàn)檐嚨渹?例，摔傷13例，墜落傷4例。均為新鮮骨折。按Neer分型，其中兩部分骨折13例，三部分骨折11例，四部分骨折2例(根據(jù)肩關(guān)節(jié)X線片及CT三維重建表現(xiàn)劃分)。

1.2 手術(shù)方法 C型臂X線機(jī)監(jiān)視下行MIPO技術(shù)植入LCP鋼板內(nèi)固定術(shù):采用臂叢麻醉或全身麻醉，患者取平臥位，患肩墊高，于肩峰前下方1～2 cm處做一長(zhǎng)3～4 cm的縱行切口，顯露三角肌，沿肌纖維行走方向分開肌組織，縱行切開三角肌下滑囊，顯露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折端，避免骨膜下剝離，保護(hù)軟組織血供，保留松質(zhì)骨片，維持肩關(guān)節(jié)外展位牽引，首先通過手法推壓使肱骨頭骨折塊初步復(fù)位或使移位的肱骨頭處于正常的解剖位置，必要時(shí)輔助使用斯氏針撬撥復(fù)位，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，但要糾正內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)骨折端對(duì)線。選1枚比預(yù)定用鋼板長(zhǎng)2孔的LCP鋼板貼骨膜開出隧道，使接骨板與肱骨相貼附，鋼板遠(yuǎn)端從三角肌止點(diǎn)前方穿過，爭(zhēng)取一次成功，以免形成假道及鋼板位置偏離。將預(yù)定LCP鋼板插入，近端位于結(jié)節(jié)間溝后方、大結(jié)節(jié)上緣向下5 mm處，接骨板高度不超過大結(jié)節(jié)，C臂機(jī)透視確認(rèn)鋼板位于肱骨前外側(cè)中心位置，其縱線與肱骨軸線平行，此時(shí)遠(yuǎn)端皮膚做2.0 cm左右的接應(yīng)切口以顯露鋼板遠(yuǎn)端。用克氏針將LCP鋼板近端暫時(shí)固定并使之與肱骨大結(jié)節(jié)貼附，然后進(jìn)一步牽引復(fù)位，注意肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，保證30°～40°的后傾角，使移位的肱骨頭固定于正常的解剖位置上，此時(shí)再用克氏針將骨折遠(yuǎn)端與LCP鋼板臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及鋼板貼附情況，位置滿意后于LCP鋼板近端安裝帶螺紋的鉆頭導(dǎo)向器，用鉆頭鉆孔，注意不要鉆透肱骨頭關(guān)節(jié)面，測(cè)深后擰入合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘，于近端共旋入3～4枚鎖定螺釘，同法于骨折遠(yuǎn)端再擰入3～4枚鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定。根據(jù)肱骨近端骨折粉碎程度，用縫線將骨碎塊與鋼板近端的小孔進(jìn)行縫合。8例骨質(zhì)缺損明顯的老年患者給予取自體髂骨或人工骨植骨;6例有肩袖損傷者同期修補(bǔ)，并縫合固定于LCP鋼板的縫合孔上。再次用C臂機(jī)透視骨折復(fù)位及LCP鋼板位置，檢查肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)情況，滿意后沖洗止血，逐層縫合切口。術(shù)后屈肘90°懸吊，疼痛消失后開始行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展、后伸及前屈活動(dòng)，2周后行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)擺動(dòng)鍛煉及其他肩關(guān)節(jié)正常范圍內(nèi)活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組26例術(shù)后恢復(fù)均較順利，無切口感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后3～4個(gè)月X線片復(fù)查均見骨折愈合，無骨不連或延遲愈合。26例均獲隨訪8～17個(gè)月，平均10.8個(gè)月。采用 Neer評(píng)分［3］評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，＜70分為差。本組26例，優(yōu)14例，良10例，可2例;總優(yōu)良率為92.3%。

3 討論

3.1 治療方法及內(nèi)固定植入物的選擇 肱骨近端為松質(zhì)骨向密質(zhì)骨移行交接部位，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)，為骨折好發(fā)部位，其治療目標(biāo)是恢復(fù)肱骨近端尤其是大小結(jié)節(jié)的正常解剖關(guān)系，恢復(fù)肱骨軸線，最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。對(duì)于Neer分型一部分骨折的治療，都一致采用保守治療，而對(duì)于二、三、四部分骨折的治療存在爭(zhēng)議。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療肱骨近端骨折的常用辦法，傳統(tǒng)常用的內(nèi)固定物包括螺釘、克氏針張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘、三葉草鋼板、T形鋼板螺釘?shù)?，各有其利弊。?jīng)過臨床長(zhǎng)期隨訪，效果欠滿意，因以上內(nèi)固定物出現(xiàn)螺釘固定不牢或松動(dòng)，損傷肩袖，影響肱骨頭血運(yùn)，發(fā)生肩峰下撞擊，影響肩外展功能等并發(fā)癥并不少見［4］。LCP是新一代接骨板螺釘系統(tǒng)，與其他內(nèi)固定物比較有以下優(yōu)點(diǎn):①固定效果可靠，螺釘和鋼板形成不同方向的成角鎖定，可提高內(nèi)置物的抗拔出力，較普通板釘固定更牢固，特別適合于骨質(zhì)疏松患者，可防止因骨質(zhì)疏松所致的脫釘和因早期功能鍛煉而發(fā)生的骨折移位;②螺釘為自攻自鉆型，可經(jīng)皮擰入，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，無需剝離骨膜，對(duì)骨折周圍內(nèi)環(huán)境破壞少;③鎖定結(jié)構(gòu)可改變接骨板以摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，使接骨板與骨面之間的壓力降至最低，接骨板和骨骼之間存在一定空隙，以供滋養(yǎng)血管生長(zhǎng)，從而保護(hù)骨膜和骨的血運(yùn)，不會(huì)造成鋼板側(cè)骨萎縮;④其平整貼切設(shè)計(jì)可避免肩峰撞擊的發(fā)生;鎖定結(jié)構(gòu)使鋼板應(yīng)用時(shí)不需嚴(yán)格預(yù)彎;⑤LCP遠(yuǎn)端結(jié)合孔可根據(jù)需要選擇不同的固定技術(shù)，可行骨折成角穩(wěn)定固定或動(dòng)力加壓固定，既利于骨塊復(fù)位，又不引起復(fù)位的丟失［5］;⑥接骨板近端小孔，有利于修復(fù)肩袖、關(guān)節(jié)囊和小的骨塊，利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［6］;⑦鋼板插入端的流線型設(shè)計(jì)，有利于插入，且避免對(duì)骨膜和其他軟組織的損傷，有利于骨折愈合，早期功能鍛煉，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折(尤其是四部分骨折)，內(nèi)固定術(shù)后效果不好時(shí)可行II期肩關(guān)節(jié)置換術(shù);對(duì)解剖頸以上的部分粉碎并游離的骨折，因肱骨頭血供完全破壞，可行一期肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 微創(chuàng)手術(shù)是指以最小的侵襲及生理干擾達(dá)到最佳療效的一種技術(shù)，其目標(biāo)為更小的手術(shù)切口、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更輕的全身反應(yīng)、更少的瘢痕愈合、更短的恢復(fù)時(shí)間和更好的心理效應(yīng)。MIPO技術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的一種，符合生物學(xué)治療骨折的原則，它包括骨折遠(yuǎn)近端小切口、接骨板皮下或肌肉下方插入、跨過骨折后螺釘固定骨折遠(yuǎn)近端而不暴露骨折區(qū)域。近年來由于骨科手術(shù)趨向微創(chuàng)化，骨折的固定要求達(dá)到生物學(xué)固定，因此MIPO技術(shù)逐漸被接受。Farouk等［7］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮小切口鋼板內(nèi)固定術(shù)不會(huì)對(duì)股骨的穿支動(dòng)脈和營(yíng)養(yǎng)血管產(chǎn)生危害，骨膜和骨髓仍有良好的血流灌注;而傳統(tǒng)的切開鋼板內(nèi)固定手術(shù)穿支動(dòng)脈損害發(fā)生率高達(dá)86%。MIPO技術(shù)遵照微創(chuàng)原理，其優(yōu)點(diǎn)為不切開骨膜，行手法復(fù)位，對(duì)骨膜血運(yùn)的影響小，骨膜下血腫很少釋放，骨折局部?jī)?nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，釋放在局部的 BMP能夠保持較高濃度，有利于骨折愈合;創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛時(shí)間較短，有利于早期功能鍛煉;不干擾干骺端粉碎區(qū)域，即使對(duì)復(fù)雜類型骨折也有較好療效。本組有效率達(dá)92.3%，證實(shí)微創(chuàng)技術(shù)植入LCP鋼板治療肱骨近端骨折效果確切。

3.3 手術(shù)應(yīng)注意的幾個(gè)問題 ①術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳盡的影像學(xué)檢查(包括不同角度的X線攝片，甚至CT掃描或三維重建)了解骨折類型和特點(diǎn)，確定手術(shù)方案;②應(yīng)用縱切口，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不會(huì)產(chǎn)生牽拉切口的應(yīng)力，減少術(shù)后疼痛，利于切口的愈合及術(shù)后功能鍛煉，三角肌的鈍性劈開僅限于肩峰下5～6 cm可避免腋神經(jīng)損傷;必要時(shí)可以在肩峰下6 cm處的三角肌用7號(hào)絲線縫扎數(shù)針，以預(yù)防三角肌的過多劈開而損傷腋神經(jīng);③鋼板插入的標(biāo)志線是沿肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的后緣，至三角肌止點(diǎn)的前側(cè)，不宜偏向后方，以免誤傷橈神經(jīng)，選一枚較預(yù)定用鋼板長(zhǎng)2孔的鋼板置入，貼骨膜開出隧道，使接骨板與肱骨相貼附，術(shù)中透視定位，以避免鋼板放置位置異常，減少術(shù)中創(chuàng)傷。鋼板要接近大結(jié)節(jié)頂部，肱骨頭部螺釘深度要到軟骨下骨，至少保證有3～4枚鎖定螺釘。Liew等［8，9］通過尸體骨生物力學(xué)測(cè)試認(rèn)為，肱骨頭部鎖定釘?shù)淖罴盐恢脩?yīng)在肱骨頭中心并深達(dá)軟骨下骨，此時(shí)螺釘可獲得最大的抗拔出力，起到穩(wěn)定作用?？筛鶕?jù)CT測(cè)量選用肱骨頭部鎖定釘?shù)拈L(zhǎng)度，術(shù)中應(yīng)精確測(cè)深，反復(fù)用C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位情況、螺釘長(zhǎng)度和鋼板位置(因老年患者多有骨質(zhì)疏松癥，常使螺釘置入不滿意);由于鎖定釘方向不可調(diào)節(jié)，術(shù)中可因鋼板放置不當(dāng)導(dǎo)致鎖定螺釘偏心固定，造成固定后穩(wěn)定性下降，應(yīng)行C臂機(jī)透視確認(rèn)鋼板位置正確后方可攻入鎖定螺釘;④術(shù)中應(yīng)遵循微創(chuàng)原則，減少對(duì)關(guān)節(jié)和和骨塊附著組織的損傷，保護(hù)血運(yùn)，注意肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建，如有肩袖撕裂時(shí)應(yīng)同時(shí)修補(bǔ);⑤術(shù)中應(yīng)重視骨折復(fù)位，骨折復(fù)位可分兩步走，首先通過手法推壓使肱骨頭骨折塊初步復(fù)位，待用克氏針將LCP鋼板與骨折近端暫時(shí)固定后進(jìn)一步牽引復(fù)位。如發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者應(yīng)給予植骨，以利于骨折部的愈合。本組8例老年骨質(zhì)疏松患者，骨折復(fù)位后局部骨質(zhì)缺損明顯，給予取自體髂骨或人工骨植骨后骨折愈合均較順利;⑥應(yīng)重視術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉［10］，本組均于術(shù)后早期行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后2周左右行主動(dòng)鍛煉，大部分病例肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，優(yōu)良率達(dá)到92.3%。

采用鎖定加壓接骨板微創(chuàng)固定方法能為骨折提供最大的穩(wěn)定性，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)范圍影響小，并允許肩關(guān)節(jié)進(jìn)行早期活動(dòng)。應(yīng)用肱骨近端鎖定加壓鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)是治療肱骨近端骨折的一種合理可行的方法。

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