急性重癥胰腺炎60例治療體會(huì)

李秀文 胡紹君

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床上常見的危重急腹癥之一，發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，病死率20% ～30%［1］。近幾年國(guó)內(nèi)外對(duì)SAP研究不斷深入，療效較以往有了明顯提高，治愈率不斷升高，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率逐漸降低?，F(xiàn)將我院2003年1月至2008年l2月收治的60例SAP患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例非手術(shù)治療患者中男41例，女19例，年齡23～70歲。其中膽源性胰腺炎15例，非膽源性胰腺炎45例;合并高血脂13例，糖尿病12例，冠心病及高血壓9例。就診距發(fā)病時(shí)間最短3 h，最長(zhǎng)6 d。所有患者有不同程度的腹脹腹痛、惡心、嘔吐及腹膜炎體征。診斷標(biāo)準(zhǔn)按急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1996年)第二次方案［2］。重I級(jí)38例，重Ⅱ級(jí)22例。

1.2 治療方法 一旦診斷確立，在嚴(yán)密監(jiān)控下給予治療。①充分有效的擴(kuò)容，改善內(nèi)環(huán)境，補(bǔ)充電解質(zhì)以糾正水和電解質(zhì)紊亂;②患者禁飲食，行胃腸減壓，這樣可減少胰液分泌;③膽堿能藥物、H受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑及抑肽酶等抑制胰腺分泌和消化液分泌，減輕胰腺的病理改變而抑制炎癥的發(fā)展;④合理選用抗生素，預(yù)防感染;⑤積極的全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，如輸全血、血漿及白蛋白并予以全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng);改善胰腺循環(huán)，用復(fù)方丹參注射液來(lái)解除胰腺小血管的痙攣以抑制胰腺炎癥的進(jìn)一步發(fā)展;⑥重要臟器功能的監(jiān)測(cè)和維護(hù)及必要的導(dǎo)瀉;鎮(zhèn)靜、解痙及止痛等處理。手術(shù)治療主要用于合并胰腺膿腫、囊腫、大出血及不能控制的休克、藥物不能控制的感染及診斷不明時(shí)剖腹探查。

2 結(jié)果

全部患者經(jīng)綜合治療，49例好轉(zhuǎn)出院，其中合并膽道梗阻10例均急診手術(shù)，11例因合并糖尿病、冠心病導(dǎo)致多器官功能障礙(MODS)而死亡。

3 討論

急性重癥胰腺炎起病急、發(fā)病快、病情復(fù)雜，易引起全身多臟器功能損害，病死率高達(dá)20% ～30%左右。急性重癥胰腺炎發(fā)病時(shí)其炎癥介質(zhì)如細(xì)胞因子、磷脂酶A2、花生四烯酸、血小板活化因子等反應(yīng)較強(qiáng)，炎癥介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)進(jìn)一步導(dǎo)致腸道機(jī)械屏障、微生物屏障、免疫屏障及化學(xué)屏障破壞，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而破壞正常循環(huán)功能，引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺組織缺血缺氧，發(fā)生壞死［3］。

SAP初期因毛細(xì)血管滲漏綜合征及第三間隙液體積聚，引起循環(huán)血量減少，乃至低血容量休克，需要以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)cvP～PWCP及HCT作為指導(dǎo)，進(jìn)行擴(kuò)容。劇烈疼痛不但引起患者精神不安，又可使Oddi括約肌痙攣，加重病情。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸哌替啶。最常用的是禁食和胃腸減壓，持續(xù)有效的胃腸減壓減少胃酸進(jìn)入十二指腸引起胰腺酶分泌增加，從而降低胰酶對(duì)胰腺的自溶作用，使胰腺得到修復(fù)機(jī)會(huì)。胰酶激活是胰腺炎發(fā)生機(jī)制的一個(gè)方面，故長(zhǎng)期以來(lái)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)治療胰腺炎，這類藥物能有效地抑制炎性介質(zhì)，降低血清及胰腺組織內(nèi)細(xì)胞因子的水平，從而阻斷細(xì)胞因子鏈的啟動(dòng)，保護(hù)胰腺細(xì)胞，防止全身并發(fā)癥的發(fā)生［4］。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，以革蘭氏陰性菌為主的腸道菌群引起的胰腺及其周圍組織感染是導(dǎo)致NSAP死亡的主要原因，預(yù)防性抗生素應(yīng)用確實(shí)能降低SAP并發(fā)癥發(fā)生率及患者病死率，胰腺感染大多數(shù)是由腸道細(xì)菌移位所致，多為多種細(xì)菌所致的混合感染，若繼發(fā)感染會(huì)加重胰腺的損傷，我們?cè)缙陬A(yù)防性使用脂溶性高，對(duì)胰腺組織穿透性強(qiáng)的廣譜抗生素。重癥胰腺炎患者病程較長(zhǎng)，病情重，機(jī)體消耗大，長(zhǎng)期處于高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥狀態(tài)，因此必須給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持。

大部分急性重癥胰腺炎患者經(jīng)上述綜合非手術(shù)治療可獲得滿意治療效果，但有少部分患者仍需手術(shù)治療。我們認(rèn)為發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù):①膽源性梗阻型急性重癥胰腺炎;②胰腺有明顯壞死感染灶;③胰腺膿腫;④胰腺假性囊腫逐漸增大;⑤并發(fā)消化道瘺;⑥經(jīng)上述積極治療后，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，腹膜炎體征加重，腹內(nèi)壓持續(xù)性升高，＞30 mm Hg，影響呼吸、循環(huán)者，繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。

總之，對(duì)SAP的治療，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，綜合各種治療措施，制定個(gè)體化治療方案。在非手術(shù)治療過(guò)程中，合理掌握手術(shù)指征，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，對(duì)提高治愈率有良好效果。

［1］Appelros S，Lindgren S，Borgstrom A.Shoa and long terraoutcome of severe acute pancreatitis.Eur J Surg，2001，167(4):281-286.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案).中華外科雜志，1997，35(12):773.

［3］詹文華，韓方海.急性重癥胰腺炎治療的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià).國(guó)際外科學(xué)雜志，2007，34(9):577-578.

［4］焦東海，沈?qū)W敏，景炳文.單昧大黃治療急性胰腺炎17年研究.中醫(yī)雜志，1994，35(3):172-173.