早期闌尾炎的保守治療及手術(shù)時(shí)機(jī)的探討

李強(qiáng) 房潔渝 王維平

急性闌尾炎是急診常見病之一，臨床診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，既往常因擔(dān)心延誤診治會(huì)導(dǎo)致闌尾穿孔形成腹膜炎而主張?jiān)缙谑中g(shù)。但臨床中發(fā)現(xiàn)，闌尾炎陰性切除率高達(dá)16%［1］，且有機(jī)會(huì)出現(xiàn)切口感染，腸梗阻，腸瘺等并發(fā)癥，通過對(duì)2003年3月至2006年10月間在我院診為早期闌尾炎而由于各種原因行保守治療的中青年患者160人進(jìn)行追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)在一定條件下早期闌尾炎(指無(wú)高熱，無(wú)腹膜炎體征者)可行保守治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年3月至2006年10月間診為早期闌尾炎而行保守治療患者160例，男91例，女69例;年齡15～53歲，平均年齡36歲。發(fā)病時(shí)間：12 h以內(nèi)的90例;12～24 h的49例;24～48 h的21例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有轉(zhuǎn)移性右下腹痛124例，全部患者均有右下腹固定壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，體溫均＜38℃，移動(dòng)性濁音(一)，腸鳴音存在。輔檢：白細(xì)胞計(jì)數(shù)均＞10×109/L，超聲波檢查，均未發(fā)現(xiàn)右下腹液性暗區(qū)。其中68例闌尾外徑為3～5 mm，未見闌尾糞石，7例患者未發(fā)現(xiàn)闌尾，72例患者闌尾外徑為5～7 mm，其中14例發(fā)現(xiàn)有闌尾糞石;13例患者闌尾外徑為7～8 mm，其中11例發(fā)現(xiàn)闌尾糞石。

1.3 方法 予患者禁食，滅滴靈加三代頭孢抗感染治療，并動(dòng)態(tài)觀察患者體溫、癥狀，腹部體征，血白細(xì)胞數(shù)變化并必要時(shí)復(fù)查右下腹B超或闌尾薄層CT。

2 結(jié)果

10例B超下闌尾外徑＞7 mm并發(fā)現(xiàn)闌尾糞石患者保守治療24 h后因體溫不退，腹痛癥狀無(wú)明顯緩解而及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)10例患者闌尾化膿，均未穿孔，治愈出院。150例保守治療后癥狀消失血象恢復(fù)正常出院，經(jīng)電話及復(fù)診追蹤，至今有8例患者復(fù)發(fā)闌尾炎，均為有闌尾糞石患者。

3 討論

闌尾起源于盲腸的中后邊緣，是一個(gè)淋巴器官，其淋巴組織的數(shù)量相當(dāng)于升結(jié)腸，橫結(jié)腸和降結(jié)腸淋巴組織的總和［2］。未發(fā)炎闌尾外徑為3～8 mm［3］，正常闌尾腔內(nèi)壓為15～25 cmH2O，具內(nèi)外分泌功能，每天外分泌約2 ml透明液體。當(dāng)闌尾發(fā)炎，闌尾腔狹窄、阻塞致分泌物不能有效排泄時(shí)，腔內(nèi)壓會(huì)迅速增高，即使0.5 ml的分泌物滯留也會(huì)導(dǎo)致45 cmH2O左右的腔內(nèi)壓［4］，這就是為什么闌尾急性炎癥時(shí)可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生穿孔的原因。

急性闌尾炎起病急，發(fā)展快，傳統(tǒng)觀點(diǎn)是一旦診斷成立，即應(yīng)立即手術(shù)，以防止闌尾穿孔，形成腹膜炎，危及生命。但臨床診斷急性闌尾炎并沒有金標(biāo)準(zhǔn)，普通外科醫(yī)生診斷闌尾炎的準(zhǔn)確性為82%，闌尾CT可以達(dá)到90%的準(zhǔn)確性［5］，B超診斷急性闌尾炎的敏感性在49%［6］～94%［7］不等，但基本上在75% ～95%之間［8］，主要取決于操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)。實(shí)際上闌尾的陰性切除率非常高，據(jù)報(bào)道，90年代正常闌尾切除率為 15% ～ 30%［9，10，11，12］，對(duì)于易發(fā)生穿孔的特殊人群，如婦女、兒童和老年人正常闌尾發(fā)除率為 25%，有時(shí)更高［13，14］。這主要是因?yàn)樵陉@尾切除術(shù)中，醫(yī)生即使發(fā)現(xiàn)患者闌尾外觀正常，因擔(dān)心以后發(fā)生闌尾炎而仍然切除外觀正常的闌尾。但是人的一生中，發(fā)生闌尾炎的風(fēng)險(xiǎn)率僅為5% ～10%，切除90%～95%概率仍然健康的器官顯然是不理智的，Vanden Broek等人追蹤觀察了4年44例疑診闌尾炎而術(shù)中卻保留了外觀正常的闌尾，只有1例發(fā)生急性闌尾炎病［15］，可見，因擔(dān)心發(fā)生闌尾炎而切除闌尾是不必要的。

其實(shí)，闌尾切除術(shù)雖是小手術(shù)，但也有一定風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生切口感染，腸梗阻，腸瘺等。許多患者因下列一些原因拒絕急診手術(shù)：①對(duì)手術(shù)本身恐懼;②臨近參加重大考試;③近期公事繁忙;④在外出差。在一些情況下，臨床醫(yī)生也不愿為患者急診手術(shù)，如①合并有重大疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，如腦出血;②患者正行月經(jīng);③凝血功能異常。這些情況下，醫(yī)生多是給患者抗炎保守治療。

闌尾炎的病因主要是：①闌尾管腔堵塞，常見原因依次是淋巴濾泡明顯增生，糞石、食物殘?jiān)?，異物、蛔蟲腫瘤等;②細(xì)菌入侵。對(duì)于闌尾管腔堵塞，我們主張盡可能手術(shù)治療，即使急性期保守治療成功，也應(yīng)擇期行闌尾切除術(shù)，對(duì)于細(xì)菌入侵感染引起的闌尾炎，尤其是早期急性單純性闌尾炎完全可以保守治療，予有效抗生素使之痊愈。我們對(duì)160例行保守治療患者進(jìn)行追蹤，得出結(jié)論：早期闌尾炎大部分可以保守治療成功，通過對(duì)患者動(dòng)態(tài)觀察，若患者病情發(fā)生變化，出現(xiàn)高熱、局限性腹膜炎，或癥狀加重等情況，即應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)治療，此類患者多是闌尾腔梗阻患者。許多患者保守治療成功后常擔(dān)心日后是否會(huì)復(fù)發(fā)闌尾炎，是否需擇期手術(shù)。對(duì)于這種擔(dān)心，可擇期行闌尾造影或闌尾CT了解闌尾管腔情況，若管腔充盈缺損有梗阻狹窄情況，則建議擇期行手術(shù)治療，因此類患者易復(fù)發(fā)闌尾炎。若無(wú)闌尾管腔梗阻狹窄，則不必行擇期手術(shù)，因患者闌尾已痊愈為健康闌尾。對(duì)于小兒、老人、孕婦這些特殊人群，我們未作研究，鑒于小兒、老人更易發(fā)生闌尾穿孔及炎癥擴(kuò)散，孕婦易造成流產(chǎn)，我們建議早期行手術(shù)治療。

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