痔病的三種術(shù)式選擇探討

范建明 羅志淵 龔建明 顧 俊 須海豐 徐 琴 江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)院（215400）

痔病的三種術(shù)式選擇探討

范建明 羅志淵 龔建明 顧 俊 須海豐 徐 琴 江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)院（215400）

痔病的治療方法多種多樣，綜合我科5年來(lái)收住的痔病患者，隨機(jī)選取385例病例進(jìn)行研究，將采用三種常用的手術(shù)方式的患者分別進(jìn)行分組，吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)組(PPH)、自動(dòng)套扎術(shù)組、外剝內(nèi)扎術(shù)組，茲對(duì)385例病例作回顧性分析總結(jié)。結(jié)果表明：三種手術(shù)方式都有較好的臨床效果。

痔?。皇中g(shù)

1 臨床資料

所有病例均為自2005年1月至2010年1月我科住院病人隨機(jī)選取385例確診為混合痔病例，符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔的診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)》[1]，其中混合痔206例，急性嵌頓痔45例，內(nèi)痔Ⅲ～Ⅳ期143例。患者年齡18～65歲，平均35歲，男性260例，女性125例，病程2天至15年不等，平均1.5年。

入選病例中將采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)的157例為A組、采用自動(dòng)套扎術(shù)的66例為B組、采用外剝內(nèi)扎術(shù)的162例為C組。

2 治療方法

2.1 吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH術(shù)） 本組病例均在低位腰麻或腰硬聯(lián)合下行PPH術(shù)。操作要點(diǎn)：荷包應(yīng)選擇在齒線上2.5cm到4cm黏膜下做荷包潛行縫合，雙線單荷包牽引，擊發(fā)吻合器應(yīng)保持關(guān)閉狀20秒，吻合口滲血或搏動(dòng)性出血用絲線做跨環(huán)縫扎止血。女性患者陰道指診是常規(guī)。

2.2 自動(dòng)套扎術(shù) 在局麻或無(wú)麻醉下進(jìn)行。操作要點(diǎn)：負(fù)壓管自動(dòng)吸引內(nèi)痔區(qū)應(yīng)于齒線上0.5cm以上，將痔核吸入套管內(nèi)，應(yīng)作輕微抖動(dòng)后再將膠圈送入痔核基底部，避免過(guò)多套扎痔黏膜組織。

2.3 外剝內(nèi)扎術(shù) 在局麻或腰硬聯(lián)合麻醉下行手術(shù)。操作要點(diǎn)：結(jié)締組織或靜脈曲張外痔應(yīng)剝離至齒線上0.3～0.5cm，嵌夾痔核，國(guó)產(chǎn)7號(hào)絲線結(jié)扎。切除多個(gè)痔核，痔與痔之間應(yīng)保留皮橋。超過(guò)3個(gè)痔核以上者可作部分括約肌挑斷術(shù)，痔上黏膜松弛者可行消痔靈液注射。

2.4 術(shù)后處理相同 常規(guī)換藥、補(bǔ)液抗炎、止血治療。

3 結(jié)果

3.1 療效制定標(biāo)準(zhǔn) 依照臨床只治療有癥狀的痔，不治無(wú)癥狀痔的原則。治愈：治療后痔的癥狀消失，肛門(mén)功能恢復(fù)正常，三種術(shù)式的臨床治愈率100%，但其在術(shù)后疼痛、出血、水腫等并發(fā)癥，在術(shù)后肛門(mén)功能障礙、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院費(fèi)用上等方面存在差異。見(jiàn)表1。

4 討論

4.1 1975年thomson首次提出肛墊學(xué)說(shuō)，1994年Lorder進(jìn)一步提出肛墊下段學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肛墊是人體正常解剖結(jié)構(gòu)，其主要作用是協(xié)助肛門(mén)括約肌起到密閉肛管，防止液流失禁，另外它有豐富動(dòng)脈吻合支及感覺(jué)上皮，臨床上的痔主要是因?yàn)楦貕|病理性肥大或移位伴靜脈曲張形成，因此痔手術(shù)的治療目的應(yīng)是消除臨床癥狀，保護(hù)正常組織，而非消除肛墊本身，PPH術(shù)是基于此理論設(shè)計(jì)，實(shí)質(zhì)是保留肛墊的完整性，切除松弛的直腸黏膜，使脫垂的肛墊被向上牽拉和懸吊，恢復(fù)肛墊正常解剖位置，消除直接脫垂的癥狀；黏膜下層痔的血供被切斷，痔在術(shù)后兩周左右逐漸萎縮；保留肛墊解剖結(jié)構(gòu)，因而術(shù)后精細(xì)控制大便功能基本不受影響。2000年起采用PPH治療重度痔，已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，臨床治療效果滿意，但對(duì)手術(shù)方式術(shù)后評(píng)估及并發(fā)癥鮮有報(bào)道，我們對(duì)本組病例進(jìn)行2～3年的不定期隨訪，其中有5例痔病復(fù)發(fā)，需再次進(jìn)行手術(shù)治療；吻合口繼發(fā)性出血7例發(fā)生在術(shù)后7～15d，原因?yàn)楸忝鼗蚧顒?dòng)過(guò)度后引起再次入院，予肛內(nèi)放置腔管壓迫或予出血點(diǎn)縫扎止血。術(shù)后肛門(mén)功能障礙兩例，一例表現(xiàn)為排便困難，努掙難下，肛檢吻合口無(wú)異常，痔核完全消失。一例表現(xiàn)為便意頻作，便后緩解，可能存在個(gè)體性差異，至今未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。1～6月內(nèi)出現(xiàn)吻合口狹窄2例，予行手法擴(kuò)肛好轉(zhuǎn)。本手術(shù)器械較為昂貴，手術(shù)需一定經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師操作完成。

4.2 自動(dòng)套扎術(shù) 《五十二病方》：“牡痔居竅旁……系以小繩，剖以刀”。

1974年浙江陸琦研制成吸引套扎器，其吸引部分主要由電動(dòng)吸引器組成1977年上海喻德洪等制成吸引式和牽拉式套扎器，福建鄧正明利用拔火罐形成負(fù)壓吸引的原理將電動(dòng)吸引改為類(lèi)火罐裝置。南京市中醫(yī)院肛腸科和江蘇江陰華蘭生物科技公司聯(lián)合對(duì)該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了創(chuàng)新性改進(jìn)自帶光源和齒輪傳動(dòng)負(fù)壓裝置無(wú)需外置光源和負(fù)壓系統(tǒng)，利用乳膠環(huán)的彈性，套于痔基底部阻斷血運(yùn)，使痔核發(fā)生缺血性壞死、脫落，達(dá)到切除痔團(tuán)的目的復(fù)發(fā)率低，疼痛輕，該術(shù)式在傳統(tǒng)套扎的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了改進(jìn)與完善。術(shù)中實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)，術(shù)后實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)。具有恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，疼痛輕，臨床并發(fā)癥罕見(jiàn)，所有治療器械都為一次使用，節(jié)省了反復(fù)消毒的費(fèi)用，更重要的是減少醫(yī)源性交叉感染的機(jī)會(huì)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則，膠圈套扎良好的中期效果完全可延后對(duì)手術(shù)的需求。對(duì)于出血，輕度脫垂的患者，I，II，和少部分III內(nèi)痔混合痔的內(nèi)痔部分低位直腸部的息肉、腺瘤，應(yīng)在外科手術(shù)前常規(guī)使用。本套扎療法還可適用于直腸黏膜脫垂、對(duì)pph或其他療法治療后痔塊或肛墊回縮不全者也可采用套扎療法做補(bǔ)充治療，套扎療法全過(guò)程實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化，實(shí)用簡(jiǎn)便，可單人操作，耗時(shí)短，價(jià)格便宜，痛苦輕微，本療法為目前治療痔瘡的較為理想的方法，本組病例隨訪一年無(wú)復(fù)發(fā)病例。適合中小城鎮(zhèn)醫(yī)院廣泛開(kāi)展與運(yùn)用。2005年9月美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)全美肛腸外科主席Golden Berge教授來(lái)華講學(xué)時(shí)，指出套扎療法治療出血，輕度脫垂痔瘡者并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效滿意。當(dāng)見(jiàn)到我國(guó)獨(dú)創(chuàng)痔瘡套扎診治鏡后很是推崇，建議該產(chǎn)品在歐美推廣。

長(zhǎng)期以來(lái)，Milligan-Morgan術(shù)（或稱外剝內(nèi)扎術(shù))一直是痔切除的經(jīng)典方法。該手術(shù)的要點(diǎn)是在痔下方做“V”形切口，沿外括約肌表面向上剝離到痔塊的根部，局部縫合結(jié)扎，切除痔塊組織。該手術(shù)方式簡(jiǎn)單，幾經(jīng)改良，對(duì)混合痔的治療效果良好外剝內(nèi)扎術(shù)。尤其對(duì)有較大皮贅及靜脈曲張型混合痔較為合適，本術(shù)式術(shù)中需做多個(gè)切口，并離斷部分括約肌，在創(chuàng)面愈合及修復(fù)方面存在疼痛、出血、切口水腫，恢復(fù)較慢等不足。

總之在痔病術(shù)式的選擇，臨床醫(yī)師應(yīng)針對(duì)不同的病情采用合適的手術(shù)方式，不拘泥于單一術(shù)式，達(dá)到最佳的臨床效果，以微創(chuàng)化原則，最大程度上減輕患者的疼痛，造福于廣大痔病患者。

[1] 喻德洪,楊新慶,黃筵庭.重新認(rèn)識(shí)提高痔的診治水平[J].中華外科雜志,2000,38(12):890-891.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.094

1672-2779（2010）-18-115-02

2010-06-21）