醫(yī)保關系轉接及異地就醫(yī)管理對信息系統(tǒng)建設的新要求

高臻耀

（上海市醫(yī)療保險信息中心 上海 200040）

醫(yī)保關系轉接及異地就醫(yī)管理對信息系統(tǒng)建設的新要求

高臻耀

（上海市醫(yī)療保險信息中心 上海 200040）

醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)的需求將會越來越大，醫(yī)保信息系統(tǒng)建設應從長計議，使其具有較強的擴展功能、提供底層信息的功能和完整記錄參保人動態(tài)信息的功能。上海在醫(yī)保信息系統(tǒng)的改造上進行了積極的嘗試。

醫(yī)療保險關系；轉移接續(xù)；異地就醫(yī)；計算機系統(tǒng)

在全民醫(yī)保背景下，人員流動與醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)的聯(lián)系是顯而易見的。人員流動規(guī)模的擴張、流速的加快和流動的頻繁性、長期性，決定了醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)的頻繁性、長期性。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設如何適應這一新情況、新要求，為醫(yī)保關系的順暢轉接和異地就醫(yī)結算的改進提供有效的技術支撐，是擺在醫(yī)保經辦機構面前的一個新課題。

一、拓展信息系統(tǒng)功能的背景

2008年，上海外來人口達到642萬人。外來人口的持續(xù)增加從根本上說是經濟社會發(fā)展需求使然，但也不可否認，我國醫(yī)療保險待遇的地區(qū)差異刺激了勞動力特別是各類人才向待遇高的大城市集中。上海醫(yī)療保險的繳費基數(shù)、費率和待遇水平在全國各省份中都是較高的。由于利益驅動和環(huán)境差異等因素，長期在上海生活、工作的外來人口無疑會增加，而且這種增長勢頭今后還會持續(xù)下去。

異地就醫(yī)的增加除了異地安置的退休人員、長期在外地的工作人員和臨時出差人員有需求之外，醫(yī)療資源分配不均衡是重要原因。優(yōu)勢醫(yī)療資源大量集中在諸如上海、北京等中心城市，使得其他地區(qū)的患者大量向中心城市集中。上海各三甲醫(yī)院中，外地患者占就醫(yī)總人數(shù)的50%以上。由于異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費用大都是本人墊付，再加上醫(yī)療服務價格存在較大的地區(qū)差異，有些異地就醫(yī)人員還需要親自回參保地報銷醫(yī)療費用，加重了參保人員的經濟負擔。因此，改進異地就醫(yī)結算服務已成為一個緊迫課題。

醫(yī)保關系轉接和異地就醫(yī)的頻繁性，說明醫(yī)保經辦機構面臨的經辦任務繁重，沒有與之相適應的信息系統(tǒng)的支撐難以為之。

目前，上海醫(yī)保信息系統(tǒng)根據(jù)本地政策，正在完善統(tǒng)籌地區(qū)內不同制度間的轉移接續(xù)工作，并與浙江省杭州市、湖州市、寧波市和江蘇省鎮(zhèn)江市等地進行了異地就醫(yī)結算服務的試驗性探索，取得了較好的成效。

二、需求分析

中央新醫(yī)改文件提出了關于加快建設具有復合功能的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的要求。復合功能包括基金管理、費用結算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個人管理服務等內容。醫(yī)保關系轉接和異地就醫(yī)結算功能理應成為復合功能中一項不可缺少的內容。同時，建設具有復合功能的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，不僅應充分考慮經辦機構自身的經辦業(yè)務需求，還應該考慮為定點醫(yī)藥機構、參保人等管理對象提供可及性強、方便快捷的信息服務，在醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算時，充分體現(xiàn)“公平、公正、合理”的原則，既保障參保人的利益，又保障基金的安全。

醫(yī)保關系轉移接續(xù)方面，需要完整地記錄參保人的各種參保信息，包括在不同制度間的轉移情況、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移情況、個人賬戶記錄情況等，形成參保人檔案，全面掌握參保人的第一手資料，以便在經辦時根據(jù)政策對參保人的情況進行調整，順暢地實現(xiàn)轉移接續(xù)。

異地就醫(yī)更關注醫(yī)療保險基金的使用。所以，信息系統(tǒng)應圍繞著個人賬戶與統(tǒng)籌基金的使用比例、特殊資格申報、醫(yī)療保險基金的審核、醫(yī)療保險基金的調撥和支付等基金管理工作提供詳實的信息。

三、信息系統(tǒng)設計要求

根據(jù)對醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)需求分析，筆者認為，對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的改造需要考慮以下問題。

1.系統(tǒng)功能

需要較強的擴展功能，以支持各項醫(yī)保制度及人群的擴展。在醫(yī)保關系轉移接續(xù)特別是跨統(tǒng)籌地區(qū)轉接時，能順利地將參保人納入到本地系統(tǒng)中，也能將不同醫(yī)療保險年度的參保人正確地納入到本地系統(tǒng)。同時還應考慮，公務員補貼、企業(yè)的各類補充保險等也將納入到醫(yī)療保險結算中。對此，信息系統(tǒng)也需要對這些內容的納入提供支持。

需要提供底層信息支撐。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與參保人利益息息相關，因此，系統(tǒng)需要在保證可靠性的情況下，提高性能，為業(yè)務經辦、管理服務提供底層信息支撐。

需要完整記錄參保人的醫(yī)療保險動態(tài)信息及個人賬戶信息。信息系統(tǒng)可按照時間對參保人的參保記錄進行檢索和查詢，獲取參保人的醫(yī)療保險動態(tài)信息。特別是在參保人醫(yī)保關系轉移接續(xù)后，對曾經發(fā)生的醫(yī)療費用進行報銷或退費處理時，能正確按照政策進行相關的業(yè)務經辦工作，并能依據(jù)跨醫(yī)療保險年度的個人賬戶資金使用信息進行正確的結算。此外，在各地醫(yī)療保險試點過程中，出現(xiàn)了家庭賬戶模式，信息系統(tǒng)也需要提供對家庭賬戶的支持。

2.建立醫(yī)保關系轉移接續(xù)的相關計算規(guī)則

各項醫(yī)保制度的差別主要在于籌資水平、繳費比例、繳費年限、保險待遇等。因此，制度間銜接也主要涉及以下內容：繳費基數(shù)的認定、繳費比例變化、最低繳費年限、退休后待遇。需要重點考慮四個問題：不同制度轉換時視作繳費年限即繳費年限折算的計算方式；退休時繳費年限不足最低年限時補繳費用的計算；退休時繳費年限不足最低年限又不補繳費用的，其退休待遇的調整方式；在醫(yī)保關系轉移接續(xù)以及異地就醫(yī)過程中，由于參保人的醫(yī)療保險狀況不同，需要對個人賬戶按照業(yè)務要求進行相關轉換，數(shù)據(jù)量較大信息系統(tǒng)需要建立醫(yī)療保險結算的折算計算器。

3.對多種醫(yī)療保險交易體系和結算方式的支持

從結算交易的實時性方面考慮，各地醫(yī)療保險信息系統(tǒng)由于信息化程度的差異，存在實時結算交易系統(tǒng)（以上海為代表）和非實時（脫機）結算交易系統(tǒng)兩種模式。針對異地就醫(yī)的要求，信息系統(tǒng)需要兼容兩種交易體系，實現(xiàn)對異構系統(tǒng)的兼容。

從醫(yī)療保險結算方式考慮，各地醫(yī)療保險以按項目結算為主，但同時存在按病種結算、床日結算等各種結算方式。在各地醫(yī)療保險結算的過程中，隨著業(yè)務的發(fā)展和醫(yī)療管理能力的提升，人社部也要求各地積極探索不同醫(yī)療保險結算方式。因此，信息系統(tǒng)需通盤考慮兼容各類可能出現(xiàn)的醫(yī)保結算模式。

4.采集參保人員異地就醫(yī)過程中的各類信息

隨著醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設水平的提高，各類醫(yī)療保險信息和數(shù)據(jù)也越來越標準化和規(guī)范化。同時，定點醫(yī)療機構的信息化水平也會越來越高。這無疑為采集參保人員異地就醫(yī)過程中的各類信息提供了良好條件。

為滿足異地就醫(yī)管理需要，應進行三類信息的統(tǒng)一采集：相關政策信息的數(shù)據(jù)化采集，主要包括繳費年限、醫(yī)保支付比例等；費用結算信息，如掛號費、診療費、化驗檢查費、藥費、住院費用等；費用審核信息，如化驗檢查報告、住院首頁、住院小結、診療代碼等，可擴大采集范圍，確保精度，供參保地進行費用審核時使用。

5.醫(yī)療保險服務延伸

為減輕參保人負擔，提高服務效率，方便參保人費用申報、報銷等，可通過信息系統(tǒng)擴大醫(yī)療保險服務范圍，在異地設立報銷和結算單位，為異地就醫(yī)的參保人提供各類醫(yī)療保險經辦和醫(yī)療費報銷服務。

四、保障措施

1.政策保障

上海市已出臺兩個涉及醫(yī)保制度銜接的文件，這為信息系統(tǒng)建設提供了政策依據(jù)。但是，隨著醫(yī)保政策的調整，制度間銜接的方式方法也會隨之變化，制度間的銜接政策也應適當調整。筆者認為，應該逐步淡化按人群設定保險制度的方式，逐步形成多層次、廣覆蓋、易銜接的醫(yī)保體系。

隨著城鄉(xiāng)一體化進程的加快，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的銜接問題也日益突出。不同統(tǒng)籌地區(qū)間的人才流動也勢必涉及到醫(yī)保關系的轉移問題，而其參保年限、待遇認定、資金賬戶的轉移、保障待遇的差異等問題涉及面較廣，需要有一個指導性的、統(tǒng)一的醫(yī)保關系銜接政策。

2.網(wǎng)絡支撐

鑒于不同統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策、待遇計算方式、計算機系統(tǒng)等各方面存在的差異，完全用一種聯(lián)網(wǎng)方式解決異地就醫(yī)問題顯然不可行；中心城市針對不同地區(qū)分別建立聯(lián)網(wǎng)模式，對于中心城市的醫(yī)保計算機系統(tǒng)壓力極大，也不可取。因此，應加強不同統(tǒng)籌地區(qū)的合作，研究出幾套可行的聯(lián)網(wǎng)模式，供聯(lián)網(wǎng)地區(qū)選擇，這樣既可滿足異地就醫(yī)管理需求，也能緩解中心城市醫(yī)保計算機系統(tǒng)的壓力。

New Demand for Information System in Transference and Continuty of Medical Insurance Relationship as well as Medical Treatment in Separate Regions

Zhenyao Gao
(Shanghai Medical Insurance Information Center, Shanghai, 200040）

With the growing demands for medical insurance transfer and continuity as well as medical treatment in separate regions,the information system construction should be designed in long run.The author thinks that the medical insurance information system should have the expansion function ,provide the bottom information and record the dynamic information of persons who participate medical insurance completely . Shanghai has taken some active measures in that.

medical insurance relationship,transfer and continuty,medical treatment in separate regions,computer system

F840.684 C913.7

B

1674-3830(2010)07-25-3

2010-6-22

高臻耀，男，上海市醫(yī)療保險信息中心主任，主要從事醫(yī)保信息系統(tǒng)建設和管理工作