新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：發(fā)展的回顧與思考

解保生

（云南大學 公共管理學院，云南 昆明 650091）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：發(fā)展的回顧與思考

解保生

（云南大學 公共管理學院，云南 昆明 650091）

新農(nóng)合的實施，對解決“三農(nóng)”問題，緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”的現(xiàn)實壓力，增進農(nóng)民健康、促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展起到了積極的作用，成效顯著。同時，由于制度設計、政策配套和管理方面的原因，新農(nóng)合實施中還有許多急待研究并解決的問題。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；實施；取得的成績；存在問題

為著力解決“三農(nóng)”問題，緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”的現(xiàn)實壓力，增進農(nóng)民健康，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，2002年，黨中央、國務院決定在全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）試點。2003年1月16日，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，標志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱新農(nóng)合)的正式建立。經(jīng)過試點、擴面、提速等階段，新農(nóng)合總體進展順利，提前二年完成了《通知》確立的到2010年實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度的目標。回顧新農(nóng)合五年來的發(fā)展歷程，總結(jié)經(jīng)驗，分析問題，對于實現(xiàn)新農(nóng)合的持續(xù)、健康發(fā)展具有重要的意義。

一、新農(nóng)合實施以來取得的主要成績

新農(nóng)合從試點到實現(xiàn)全面覆蓋，走過了五年的風雨歷程，取得了巨大的成績，主要表現(xiàn)在農(nóng)民對新農(nóng)合的認識逐漸深化，健康意識日益增強，參合率穩(wěn)步提升；農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況不斷改善，看病難的問題有所緩解，農(nóng)民普遍得到實惠，黨的執(zhí)政基礎得到進一步鞏固等等。

1、參合率穩(wěn)步提升

經(jīng)過艱苦細致的宣傳動員，再加上現(xiàn)實生活中許多參合受益事例的生動教育和啟發(fā)，廣大農(nóng)民對新農(nóng)合的理解和認識逐步深化，農(nóng)民參合的狀況已由最初的困惑、觀望、徘徊轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的理解、積極、主動，參合熱情日趨高漲。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，2003年、2005年、2006年、2007年、2008年全國農(nóng)業(yè)人口的參合率分別為73%、75.6%、75.8%、86.2%和91%，參合率穩(wěn)步提高。參合率的逐步提高，一定程度上說明農(nóng)民的思想觀念正悄然改變，關(guān)愛生命、注重健康、講究預防的衛(wèi)生觀念逐漸形成，“無病我助人，有病人幫我”的共濟意識日漸深入人心。以筆者最近對云南楚雄州祿豐縣部分鄉(xiāng)村的問卷調(diào)研為例，約83%的農(nóng)民認為即使參合后未生病未獲補償，“花小錢保平安也不吃虧”，從一個側(cè)面較好地反映了農(nóng)民健康意識和共濟意識的覺醒，這為新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展奠定了良好的群眾基礎。

2、農(nóng)民普遍得到實惠

參合農(nóng)民到定點醫(yī)療機構(gòu)就診、治療，按新農(nóng)合合有關(guān)政策的規(guī)定，可獲得一定比例的補償，農(nóng)民第一次享受到了類似城里人看病可報賬的實惠，一定程度上減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負擔。據(jù)統(tǒng)計，2007年全國累計受益45371.21萬人次，住院補償3508.95萬人次，門診補償35366.90萬人次，體檢及其它6495.36萬人次（含二次補償24.34萬人次）；累計補償金額346.63億元，占當年籌資總額的80.99%，其中，住院補償281.13%億元，門診補償51.86億元，體檢及其它支出13.64億元（含二次補償0.83億元）。①

3、看病難的問題有所緩解

新農(nóng)合制度的建立，極大地刺激了農(nóng)民的醫(yī)療消費，縣、鄉(xiāng)、村三級定點醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)民的門診率、住院率均較實施新農(nóng)合前有了較大的提高。以云南省為例，2007年與新農(nóng)合試點前比較，村衛(wèi)生室門診病人增加了26%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病人增加了20%、住院病人增加了22%，縣醫(yī)院住院病人增加了19%。②農(nóng)民“小病拖，大病扛”的無奈狀況有所遏制，農(nóng)民看病難的問題初步得到緩解。

4、黨的執(zhí)政基礎得到鞏固

執(zhí)政黨與民眾的關(guān)系決定著執(zhí)政黨的執(zhí)政地位與執(zhí)政基礎。要鞏固執(zhí)政基礎和執(zhí)政地位，就必須正確處理國家宏觀利益和群眾切身利益的關(guān)系，讓廣大群眾及時享受到改革發(fā)展的成果。在這方面，印度人民黨下臺的事實給我們以深刻的啟示：一個執(zhí)政黨如果不能代表最廣大群眾的利益，就會被廣大群眾所拋棄。③新農(nóng)合五年的實踐表明，它一定程度上改善了農(nóng)民的就醫(yī)狀況，增進了農(nóng)民健康，體現(xiàn)了黨和政府對“三農(nóng)”問題的重視和關(guān)心，新農(nóng)合被億萬農(nóng)民譽為“惠民政策”、“德政工程”。新農(nóng)合密切了黨群關(guān)系、干群關(guān)系，黨的執(zhí)政基礎和執(zhí)政地位也因此得到了進一步鞏固。

5、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（所）的基礎設施得到改善

隨著新農(nóng)合的實施和鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化改革的推進，鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（所）迎來了難得的發(fā)展機遇，政府以多種方式加大了對鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（所）基礎設施建設的投入，逐步改變了鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（所）房屋破損、設施陳舊的面貌，一定程度上提高了它們的衛(wèi)生服務能力。以云南省為例，2003—2007年，共投入46762萬元用于1149所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務用房建設，總建筑面積75.99萬平方米；投入10320萬元裝備1032所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療設備。2006年底，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院X光機擁有率達64.12%，小型B超機擁有率為71.69%。此外，2003—2006年共投入6300萬元用于2100個村衛(wèi)生室的建設；2007年又決定投入19380萬元再建設6000個村衛(wèi)生室，目前已建成投入使用。至此，無業(yè)務用房的村衛(wèi)生室基本消除，村村有衛(wèi)生室的目標初步實現(xiàn)。④

6、摸索總結(jié)出了許多有益的經(jīng)驗和做法

在新農(nóng)合試點過程中，各地結(jié)合實際，積極探索，大膽實踐，摸索、總結(jié)出許多好的經(jīng)驗和做法，如“滾動式籌資”、“多檔籌資”、“門診總額預付制”、“單病種定額付費”、“住院分段計費日均包干制”、“藥品競價采購，統(tǒng)一配送”、“保險公司參與運作”等。這些經(jīng)驗和做法，對于調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民的利益關(guān)系、方便農(nóng)民看病就醫(yī)、提高管理效率、不斷解決試點中出現(xiàn)的新情況均有著積極的意義。

二、新農(nóng)合實施中存在的問題與思考

在充分肯定新農(nóng)合實施以來取得成績的同時，我們還應清醒地看到，新農(nóng)合運行中仍然存在不少問題和不足，值得重視和深思。

1、制度設計弱化了預防為主的衛(wèi)生工作方針

預防為主是我國衛(wèi)生工作的基本方針。它的實行促進了計劃免疫、健康教育、婦幼保健、愛國衛(wèi)生運動等公共衛(wèi)生工作的落實，使許多傳染病、地方病得到有效控制；孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡率不斷下降，極大地提高了人民群眾的健康水平。而新農(nóng)合是一種以“大病統(tǒng)籌”為主的純醫(yī)療型保障制度，制度設計上并未與預防和保健有機結(jié)合；再者，新農(nóng)合制度為引導農(nóng)民盡量在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，補償方案設計時給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以最高的住院報銷比例，這實際上隱含著還是要讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔“大病”住院診療的重任，這又與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責定位相違背。2002年，《中共中央、國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》已明確指出：“鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務為主，綜合提供預防、保健和基本醫(yī)療等服務，受縣級衛(wèi)生行政部門委托承擔公共衛(wèi)生管理職能。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院要改進服務模式，深入農(nóng)村社區(qū)、家庭、學校，提供預防保健和基本醫(yī)療服務，一般不得向醫(yī)院模式發(fā)展?！?。⑤顯然，《決定》的精神未能在新農(nóng)合制度設計上得到很好體現(xiàn)，換言之，新農(nóng)合的制度安排弱化了預防為主的衛(wèi)生工作方針。因此，在新農(nóng)合的實際運行中，應利用可能的政策杠桿，調(diào)整補償方案和補償模式，探索新農(nóng)合制度與“預防保健”的有機結(jié)合，以盡力矯正新農(nóng)合制度設計中的這一“先天缺陷”，促進新農(nóng)合的健康有序發(fā)展。

2、穩(wěn)定增長的籌資機制尚未建立

穩(wěn)定增長的籌資機制是新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展的前提。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療費用的自然增長，政府和農(nóng)民兩方面均面臨著籌資水平逐步提高的問題。目前實行的絕對數(shù)額籌資方法將導致新農(nóng)合籌資水平相對降低，保障水平難以提高。長久下去，可能會逐漸喪失對農(nóng)民的吸引力，不利于新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。研究和探索讓政府、農(nóng)民雙方的籌資水平隨著經(jīng)濟發(fā)展和農(nóng)民收入增加而相應提高的穩(wěn)定、長效機制是今后亟待解決的問題。

3、農(nóng)民參與民主管理未得到落實

新農(nóng)合制度設計上對農(nóng)民參與問題做出了原則規(guī)定，縣級農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、監(jiān)督委員會的組成人員中應有農(nóng)民代表，一同參與新農(nóng)合的管理、監(jiān)督工作。⑥顯然，在新農(nóng)合制度的整個運行過程中，農(nóng)民均被賦予了參與民主管理和監(jiān)督的權(quán)力。然而，在實際運行中，政府管規(guī)劃、管融資、管操作、管監(jiān)督，無所不包，占據(jù)主動；農(nóng)民則被宣傳、被動員、被要求……始終被動！在政策制定、方案調(diào)整、資金管理等重要環(huán)節(jié)，多數(shù)地區(qū)農(nóng)民幾乎未能參與，處于事實上的缺位狀態(tài)。其結(jié)果，就是新農(nóng)合中農(nóng)民的高“參合率”和低“參與度”形成了巨大的反差。隨著新農(nóng)合的推進，農(nóng)民對它的認識逐漸深入，參與民主管理的愿望也日益增強。筆者最近對云南省楚雄州祿豐縣部分鄉(xiāng)村農(nóng)民的問卷調(diào)查顯示，約73.4%的農(nóng)民表示愿意參與新農(nóng)合的有關(guān)管理過程，表明農(nóng)民已有了較強的民主參與意識。因此，應將農(nóng)民參與新農(nóng)合民主管理提上重要的議事日程，建立農(nóng)民參與管理的機制，完善相關(guān)配套政策，實現(xiàn)農(nóng)民對新農(nóng)合管理的有序、有效參與，切實推進社會主義民主政治建設。

4、管理隊伍不健全，管理手段相對落后

盡管新農(nóng)合的組織架構(gòu)已建立，但隨著業(yè)務量的逐漸增大，管理人員規(guī)范配備的問題日趨凸顯。不少縣市合管辦不同程度地存在臨時借調(diào)、兼職拼湊、缺人缺編、有人無編、身份不明等現(xiàn)象，導致人員來源雜亂、流動性大、隊伍不穩(wěn)、素質(zhì)欠佳，加之個別地方限于財力，工作經(jīng)費得不到保證，使得管理和監(jiān)管力量普遍薄弱，直接影響到新農(nóng)合的健康運行。因此，要盡快確定新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的設置、明確人員編制及身份，落實工作經(jīng)費，強化人員培訓，提高政治及業(yè)務素質(zhì)。此外，由于多種原因的制約，目前管理手段還相對落后，信息化、網(wǎng)絡化程度尚待提高。以云南省為例，目前僅有90多個縣能實現(xiàn)縣域內(nèi)計算機網(wǎng)上審核報銷，由于縣級缺乏相應的維護人員，信息網(wǎng)絡存在較大的安全隱患。⑦為此，應按照衛(wèi)生部《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設的指導意見》，集中財力，加快信息網(wǎng)絡系統(tǒng)的建設，為新農(nóng)合的安全、高效運行提供強有力的技術(shù)支撐。

5、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務能力依然有限

盡管新農(nóng)合從制度設計上給了鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)較好的發(fā)展機遇和空間，但由于人才匿乏、設施簡陋、技術(shù)落后、隊伍不穩(wěn)等等原因，其衛(wèi)生服務能力仍然有限，直接影響了當?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的有序運行。如果沒有能力看好病，再高的報銷比例也不會對農(nóng)民產(chǎn)生吸引力。鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療水平的高低，對能否實現(xiàn)制度設計所期望的合理引導農(nóng)民在鄉(xiāng)村就醫(yī)的初衷具有至關(guān)重要的作用。因此，一方面，應加大對鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)財政投入和人才培養(yǎng)的力度，改善其軟件、硬件條件，另一方面，要建立激勵機制，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，落實鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度，穩(wěn)定鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊伍，以此進一步提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務能力，保證新農(nóng)合的持續(xù)健康發(fā)展。

6、各種醫(yī)療保障制度間的銜接值得重視

目前，我國存在四大基本醫(yī)療保障制度：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和貧困人口的醫(yī)療救助制度。盡管國家高度重視農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療問題，出臺了農(nóng)村醫(yī)療救助的有關(guān)文件和規(guī)定，各級政府也采取了相應措施，積極幫助貧困人口解決參合及其后的有關(guān)補償問題。但由于救助基金有限，無力參合、雖參合但無錢就醫(yī)以及參合報銷后仍需救助基金再次補償?shù)葐栴}仍不同程度存在。尤其是一些特困戶，雖然參合，但受“起付線（門檻費）”、“封頂線”等諸多因素的限制，生病時根本無力就醫(yī)。農(nóng)村中能享受到新農(nóng)合制度醫(yī)藥費補貼的還是經(jīng)濟狀況相對較好、具有基本醫(yī)療支付能力的群體，真正的窮人反被排斥。這就形成了所謂的“窮人幫富人”的現(xiàn)象，有悖社會公平。因此，加大醫(yī)療救助力度并探索與新農(nóng)合的有序、有效銜接仍是值得進一步重視的問題。此外，相對于上述四種醫(yī)療保險制度的前二種，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平和保障水平都是較低的。幾種制度間保障水平差距過大，將不利于未來相互間的適時銜接或并軌。政府有關(guān)部門在制定政策時，應綜合考慮上述制度間的平衡與協(xié)調(diào)，逐步縮小相互間保障水平的差距，為最終的并軌和實現(xiàn)全民醫(yī)保積極做好相關(guān)準備。

總之，新農(nóng)合運行五年來，進展順利、成效明顯，為今后的全面推進和穩(wěn)步運行奠定了良好基礎。但是，面對上述問題和不足，還需在實踐中不斷解放思想，更新觀念，大膽探索，以實現(xiàn)新農(nóng)合的持續(xù)、健康發(fā)展。

注釋：

①衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司、衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息統(tǒng)計手冊》（2007年）。

②④《關(guān)于云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作及農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設情況的報告》，(云南省衛(wèi)生廳內(nèi)部資料)。

③李回味：《從印度人民黨的下臺看加強執(zhí)政黨的建設》，《當代思潮》，2004年第4期。

⑤中共中央、國務院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，《中國衛(wèi)生部網(wǎng)站》，2004年7月23日。

⑥衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部：《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，《中國衛(wèi)生部網(wǎng)站》，2004年7月23日。

C913.7

A

1671-2994（2010）03-0054-03

2010-04-16

解保生（1964- ），男，云南昆明人，云南大學公共管理學院博士研究生，昆明醫(yī)學院研究生部主任。研究方向：衛(wèi)生管理。

責任編輯：劉建文