與帕金森病相關(guān)的臨床誤診分析

崔高亮,石正洪

帕金森病 (PD)是多發(fā)于中老年的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,其起病隱匿,進展緩慢、臨床表現(xiàn)多變,主要的臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強直、運動減少和姿勢平衡障礙。隨著老齡化社會的來臨和人均壽命的延長,患病率及發(fā)病率正逐年增高,對人類健康特別是中老年健康構(gòu)成極大的危害。但 PD早期無特征性癥狀和體征,其他運動障礙疾病與 PD的癥狀可相互重疊,且 PD缺乏特異性生物學(xué)標記物,故正確的診斷比較困難。本研究分析了 26例與 PD相關(guān)的誤診患者的臨床資料,以期提升對該病的認識水平,提高PD的正確診斷率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2008年 7月—2009年 7月利用蘭州大學(xué)第二醫(yī)院運動障礙疾病數(shù)據(jù)庫篩選出運動障礙疾病患者 26例,男15例,女 11例,平均年齡 64.3歲。其中誤診為 PD者 17例患者,PD誤診為其他疾病者 9例。

1.2 研究方法 在建立運動障礙疾病數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上,篩選出符合研究目的的患者臨床資料,結(jié)合國內(nèi)外參考文獻以系統(tǒng)回顧的方法分析疾病誤診原因。

2 結(jié)果

在誤診為 PD的 17例患者中,5例為特發(fā)性震顫 (ET),1例為進行性核上性麻痹 (PSP),1例為藥物性帕金森綜合征(使用奮乃靜引起),1例為脊髓型頸椎病,1例為彌散性路易體病 (DLBD),1例為正常顱壓腦積水,1例為原發(fā)性甲狀性功能減退癥,1例為書寫震顫,1例為直立性震顫,1例為多系統(tǒng)萎縮 (MSA),3例為血管性帕金森綜合征 (VP);在PD誤診為其他疾病的 9例患者中,1例誤診為老年性癡呆,2例誤診為腦動脈硬化癥,3例誤診為腦血管病,3例誤診為神經(jīng)癥。

3 討論

3.1 診斷 由于 PD是臨床診斷,只有死后的病理檢查才能確定診斷,所以即使最有經(jīng)驗的神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生也不能在患者生前做出百分之百的準確診斷。但嚴格按照PD的診斷標準,可以減少 PD的誤診率。目前國際上應(yīng)用最廣泛的是英國 PD協(xié)會腦庫臨床診斷標準,該協(xié)會對臨床診斷和病理檢查進行了對比研究,診斷精確度最高可以達到 90%[1]。另外還有 Calne等[2]于 1992年提出的 PD臨床診斷標準、日本厚生勞動省研究班診斷標準,這些診斷標準缺乏臨床診斷和病理診斷對比研究,在臨床上應(yīng)用有限。國內(nèi)于 1984年 10月在全國錐體外系疾病討論會上制定了 PD的診斷標準,此標準內(nèi)容簡單,容易掌握,在國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛,但其內(nèi)容不夠全面,不能全面反映 PD的臨床特征,容易造成誤診和漏診。最近蔣雨平等[3]也提出 PD診斷標準,其標準比較嚴格,內(nèi)容也較全面,尚需在臨床實踐中進一步驗證。2006年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙及帕金森病學(xué)組[4]推薦使用英國PD協(xié)會腦庫臨床診斷標準,說明目前它仍是值得信賴的診斷標準。熟練掌握 PD診斷標準是減少誤診率的前提。

3.2 常見的誤診原因及避免誤診的措施

3.2.1 病史采集不詳細 為了獲得詳實的臨床資料,必須詳細地詢問病史。完整病史的采集應(yīng)包括疾病起病時間、首發(fā)癥狀、首發(fā)部位、癥狀分布及對稱性、癥狀類型、疾病發(fā)展速度及癥狀變化、曾進行的檢查及結(jié)果、治療及反應(yīng),既往史(服藥史、創(chuàng)傷史、腦炎、高血壓、糖尿病、毒物接觸史等),有無家族史。特別是服藥史和毒物接觸史較易遺漏,而它們是鑒別有無藥物性和中毒性帕金森綜合征最為重要的病史。在本組 26例誤診患者中就有 1例是藥物性帕金森綜合征,因患精神分裂癥長期服用奮乃靜引起。藥物性帕金森綜合征出現(xiàn)的時間與服藥的時間密切相關(guān),起病較快,進展迅速,癥狀雙側(cè)對稱,停用藥物數(shù)周或數(shù)月后癥狀減輕,對左旋多巴類制劑反應(yīng)不敏感,抗膽堿能藥物有效[5]。與帕金森病綜合征有關(guān)的藥物主要有抗精神病藥物、鈣離子拮抗劑、胺碘酮、氟西汀、鋰鹽、利舍平、苯妥英鈉等。1例路易體癡呆患者之所以被誤診為 PD,是因為僅重視帕金森綜合征的癥狀和體征,而忽視波動性認知障礙、反復(fù)出現(xiàn)的視幻覺、跌倒、暈厥這樣重要的病史。

3.2.2 體格檢查不仔細 正確的診斷離不開仔細而全面的體格檢查。由于 PD的診斷多在在門診進行,臨床醫(yī)師可能會遺漏重要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,例如認知功能、嗅覺、眼球運動功能、病理反射、皮質(zhì)復(fù)合感覺檢查。有些神經(jīng)科醫(yī)生往往只重視神經(jīng)系統(tǒng)查體,而忽視了內(nèi)科檢查,例如不同體位的血壓、角膜、甲狀腺、心、肝、腎等。1例 PSP誤診為 PD,是因為神經(jīng)系統(tǒng)檢查時未發(fā)現(xiàn)患者有垂直性眼肌麻痹,頸部處于過伸位、雙下肢僵硬挺直、行走時步基加寬。而當帕金森病出現(xiàn)姿勢步態(tài)障礙時表現(xiàn)為頭部前傾、軀干屈曲、上肢肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂內(nèi)收、腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)伸直、拇指對掌、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)略屈曲,隨病情進展成小步態(tài),行走無步基增寬。1例患者因步態(tài)障礙診斷為PD,神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)現(xiàn)雙下肢肌力Ⅳ級,雙側(cè)巴氏征陽性,感覺平面達到胸 6水平。頸椎 MRI示:頸 3椎間盤明顯突出?；颊咝惺中g(shù)治療后癥狀明顯緩解。1例多系統(tǒng)萎縮患者因運動減少、肌強直誤診為PD,查體發(fā)現(xiàn)有直立性低血壓、昂伯征陽性、雙側(cè)錐體束征。

3.2.3 過分依賴實驗室檢查或缺少必要的實驗室檢查 臨床醫(yī)生要正確看待和運用輔助檢查,既不能盲目地不加分析地過度信賴輔助檢查,也不要遺漏一些重要的實驗室檢查項目,如血清銅藍蛋白、甲狀腺功能、神經(jīng)影像學(xué)檢查。實驗室檢查固然有其診斷價值,但臨床醫(yī)生不應(yīng)受輔助科室牽制,要有自己的分析、判斷,評價檢查結(jié)果能否解釋臨床上的癥狀和體征,兩者是否有關(guān)聯(lián)性。但有時在做出正確的臨床診斷之前,需要行一些實驗室檢查加以證實,例如行甲狀腺功能檢查了解是否患有甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能減退癥。特別是原發(fā)性甲狀腺功能減退癥較易誤診,因為它可以出現(xiàn)表情呆滯、肌強直。正常顱壓腦積水患者也會出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn),可在智能減退、大小便障礙之前出現(xiàn),顱腦 CT檢查可以明確診斷。

3.2.4 對 PD認識不足 臨床醫(yī)師誤把震顫當作 PD的核心癥狀,只要老年患者出現(xiàn)震顫就認為是 PD。其實不然,當患者以震顫為首發(fā)癥狀時,首先要鑒別的疾病是 ET。ET發(fā)病的年齡高峰在 20～30歲、50～60歲,呈雙峰特征,并隨著年齡增長呈現(xiàn)出發(fā)病率逐漸上升的趨勢[6]。在發(fā)病時間方面 ET與 PD有相似之處,而且 ET也是隱匿起病,緩慢進展性疾病。但 ET多有家族病史,以姿勢性或動作性震顫為主 (也可以出現(xiàn)靜止性震顫),常累及單手、雙手或頭部,也可以累及喉肌,引起發(fā)音顫抖,但不會導(dǎo)致語音降低,無運動減少和肌強直,飲酒或服用心得安后癥狀可顯著緩解。直立性震顫可看做 ET的變異型,站立時出現(xiàn)震顫,行走或坐位時消失,氯硝西泮治療有較好療效,對乙醇及心得安反應(yīng)不佳。也有人把書寫震顫當作 ET的變異型,因為兩者具有相似的震顫頻率,對藥物的反應(yīng)也相似。而 PD以靜止性震顫為主,單側(cè)起病,多見于四肢,先從肢體的一側(cè)上肢開始,逐漸擴展到同側(cè)的下肢及對側(cè)的上下肢,最后累及到下頜、口唇、舌及頭部,震顫幅度較 ET大,但頻率較低。PD也可以出現(xiàn)姿勢性震顫,可以通過雙上肢外展,觀察患者震顫重現(xiàn)的潛伏期加以鑒別。PD患著一般在擺好姿勢數(shù)秒至 1 min震顫出現(xiàn),而 ET患者則擺好姿勢之后馬上出現(xiàn)震顫。需要注意的是 ET可發(fā)展為PD,最近的一項研究表明 ET發(fā)生 PD的概率是正常人的 4倍[7]。除了 ET易誤診PD外,PD與血管性帕金森綜合征之間的誤診率比較高。血管性帕金森綜合征既往多有高血壓、高脂血癥、糖尿病等病史,病程成階梯性進展,主要累及雙下肢,以步態(tài)障礙最為突出,同時伴有假性球麻痹、錐體束征,癡呆等局灶缺失癥狀,病程中癥狀可有不同程度的自發(fā)緩解,CT或 MRI顯示基底核區(qū)、大腦白質(zhì)等至少兩處以上梗死灶,對左旋多巴制劑反應(yīng)差。

除運動癥狀外,絕大多數(shù) PD患者會出現(xiàn)一些非運動癥狀,包括精神障礙、認知障礙、睡眠紊亂、自主神經(jīng)功能障礙等,不能孤立地看待它們,不能僅把它們簡單地看做癡呆或精神障礙。PD不會以姿勢平衡障礙為首發(fā)癥狀[8],另外單側(cè)起病,癥狀不對稱也是 PD重要的臨床特征。然而在 PD早期階段臨床表現(xiàn)不典型或考慮為 PD但也不能完全排除帕金森綜合征,可以試驗性應(yīng)用左旋多巴制劑,它是 PD治療的金標準[9-10]。

總之臨床醫(yī)生要不斷提升自己的認識水平,全面地詢問病史,進行認真細致的臨床觀察和有重點的體格檢查,辨證地對待實驗室檢查,在充分占有資料的基礎(chǔ)上,采取矛盾分析的方法,進行深入的邏輯思考,綜合分析,發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)。

1 Hughes AJ,Daniel SE,Iees AJ.Improved accuracy of clinical diagnosis of Lewy body Parkinson′s disease[J].Neurology,2001,57(8):1497-1499.

2 Calne DB,Snow BJ,Lee CI.Criteria for diagnosing Parkinson′s disease[J].Ann Neurol,1992,32(Suppl):125-127.

3 蔣雨平,王堅,丁正同,等 .原發(fā)性帕金森病的診斷標準 (2005年)[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2006,14:40.

4 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.帕金森病的診斷 [J].中華神經(jīng)科雜志,2006,39(6):408-409.

5 陳生弟.帕金森病 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:149-154.

6 Leslie JF.Epidemiology and genetics of essential tremor[J].Neurology,2000,54(Suppl 4):8-13.

7 Benito LJ,Louis ED,Bermejo-Pareja F.Risk of incident Parkinson′s disease and parkinsonism in essential tremor:a population based study(J).J Neurol Neurosurg Psychiatry,2009,80(4):423-425.

8 陳生弟,王麗娟,張玉虎,等 .帕金森病臨床診治手冊 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:19.

9 湯永新,范波勝,張海琴,等 .特發(fā)性震顫誤診為帕金森病 21例分析 [J].中國誤診學(xué)雜志,2006,6(4):699.

10 濮孟久,李京.帕金森病發(fā)病機制研究進展 [J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(27):6475.

提示:臨床醫(yī)生要不斷提升自己的認識水平,全面地詢問病史,進行認真細致的臨床觀察和有重點的體格檢查,辨證地分析實驗室檢查結(jié)果。除運動癥狀外,絕大多數(shù)帕金森病 (PD)患者會出現(xiàn)一些非運動癥狀。單側(cè)起病,癥狀不對稱也是PD重要的臨床特征。PD在早期階段臨床表現(xiàn)不典型或考慮為 PD,但也不能完全排除帕金森綜合征,可以試驗性應(yīng)用左旋多巴制劑進行治療。