高齡高危胰十二指腸切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

劉金紅

1 資料與方法

1.1 臨床資料 33例中男22例，女11例;年齡70～84歲，平均75.5歲。術(shù)前合并心血管疾病18例，合并呼吸系統(tǒng)疾病10例，高血壓10例，合并糖尿病9例，有腦血管病史的病例6例，但無(wú)腦血管后遺癥。營(yíng)養(yǎng)不良15例。主要臨床表現(xiàn):皮膚黏膜黃染伴尿色黃為首診30例，上腹部脹痛、隱痛、食欲減退、體重減輕25例。33例均行了以下輔助檢查:B超，血常規(guī)，血凝常規(guī)，生化全項(xiàng)，CT平掃加強(qiáng)化。行十二指腸鏡檢查11例，病理活檢確診十二指腸乳頭癌11例，根據(jù)患者病史、癥狀、體征、輔助檢查診斷膽總管癌12例，壺腹癌8例，胰頭癌2例。經(jīng)全面檢查患者無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均行胰十二指腸切除術(shù)。

1.2 治療方法 術(shù)前積極治療合并癥并積極術(shù)前準(zhǔn)備，待病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療，胰十二指腸切除術(shù)最后行胰與空腸端端吻合、肝總管與空腸端側(cè)吻合、胃與空腸吻合，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，積極防治術(shù)后并發(fā)癥。給予對(duì)癥、支持、抗生素等治療。

2 結(jié)果

33例均行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥為肺部感染2例，應(yīng)激性潰瘍出血1例，急性心肌梗死1例，胰瘺2例，胃功能不全1例，死亡1例，死亡原因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?。其余均治愈出院，平均住?0 d。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化人口的增加，老年患者呈現(xiàn)出多種疾病并存的復(fù)雜情況。因此，我們強(qiáng)調(diào)提高對(duì)老年外科的認(rèn)識(shí)，并通過(guò)對(duì)老年腫瘤患者胰十二指腸切除手術(shù)的探討，總結(jié)其圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。老年人機(jī)體老化，臟器功能衰退，免疫功能低下，全身細(xì)胞呈退行性變，各器官均有潛在的功能不全，有時(shí)臨床上常用的化驗(yàn)檢查方法不能反映出來(lái)，而一旦患病或在應(yīng)激狀態(tài)下，生命器官的代償不足或低下則表現(xiàn)出來(lái)，且往往發(fā)展為多器官功能不全，甚至死亡。胰十二指腸切除手術(shù)創(chuàng)傷大，老年患者由于并存疾病多，加之原發(fā)病對(duì)肝膽及消化系統(tǒng)的損害而使病情更加復(fù)雜?；谏鲜鲈?，胰十二指腸切除手術(shù)對(duì)于老年患者風(fēng)險(xiǎn)極大，因此，加強(qiáng)對(duì)高齡高危胰十二指腸切除患者的圍手術(shù)期護(hù)理極其重要。

4 圍術(shù)期護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 心理護(hù)理 行胰十二指腸切除術(shù)的患者，大部分是腫瘤患者，因病情復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，病程長(zhǎng)，術(shù)后長(zhǎng)期生存率不高，患者心理狀態(tài)比其他惡性腫瘤術(shù)前心態(tài)還要差。由于手術(shù)給患者帶來(lái)不同程度的懼怕憂慮之外，腹脹痛、食欲差、頻繁嘔吐、皮膚瘙癢，使患者情緒處于高度緊張狀態(tài)，害怕手術(shù)失敗，護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性，成功的病例，及手術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的注重事項(xiàng)，贏取患者和家屬的信任，在生活上給予照顧和關(guān)心，心理上給予支持和幫助。老年人由于感覺(jué)器官和神經(jīng)系統(tǒng)功能的衰退，有時(shí)不能迅速或正確接受和理解語(yǔ)言信息，護(hù)士在尊重患者的前提下，要耐心、細(xì)致、放慢語(yǔ)速，必要時(shí)使用非語(yǔ)言交流的形式，如表情、動(dòng)作等。消除患者對(duì)疾病的悲觀恐懼情緒，以穩(wěn)定的心態(tài)順利度過(guò)圍手術(shù)期。

4.1.2 術(shù)前合并癥的處理 ①保肝治療，改善凝血功能;②給予營(yíng)養(yǎng)支持，糾正營(yíng)養(yǎng)不良;③對(duì)合并癥進(jìn)行有效的、針對(duì)性的治療;對(duì)高齡患者要減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率尤其要強(qiáng)調(diào)重視圍手術(shù)期處理，除常規(guī)給藥外，首先初步判斷患者全身情況對(duì)手術(shù)打擊的耐受性，然后全面檢查，了解心肺肝腎等重要臟器的功能，對(duì)于高血壓患者應(yīng)將血壓控制在150/100 mm Hg以下，以防增加腦出血的機(jī)率。對(duì)冠心病患者，若冠狀血管疾病穩(wěn)定、心絞痛的類型或重復(fù)做心電圖無(wú)變化者、無(wú)心力衰竭的癥狀和體征、心肌梗死后穩(wěn)定6個(gè)月以上和心衰后經(jīng)過(guò)1個(gè)月以上者，可擇期手術(shù)［1］。對(duì)合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)前戒煙，給予祛痰解痙和平喘止咳的藥物，教會(huì)患者有效咳嗽咳痰，深呼吸鍛煉，提高肺活量，改善肺功能，有肺部感染者，給于抗生素治療。對(duì)老年糖尿病患者，術(shù)前適當(dāng)控制飲食，給予降糖藥物治療，術(shù)前血糖宜控制在7.28～8.33 mmol/L左右，尿糖維持(±)～㈩較為合適。

4.2 術(shù)后護(hù)理

4.2.1 病情觀察 術(shù)后患者安置在監(jiān)護(hù)病房，全麻清醒后，血壓平穩(wěn)后取半臥位，利于引流和呼吸，減輕腹部切口張力和疼痛。嚴(yán)密觀察生命體征，常規(guī)給予氧氣吸入，密切觀察腹部體征及引流管情況。由于患者年齡大，術(shù)前合并癥多，術(shù)后并發(fā)癥多，增加了護(hù)理難度和工作量，這就要求護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心和精湛的護(hù)理技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，控制輸液速度和輸液量，防止發(fā)生肺水腫和心力衰竭。幫助患者順利度過(guò)圍手術(shù)期。

4.2.2 引流管的護(hù)理 該手術(shù)范圍大，吻合口多，引流管多，一般留置4～6條，要正確識(shí)別每條引流管，并做好標(biāo)注。妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、折疊、牽拉，特別防止患者體位改變時(shí)管道脫出，造成引流失敗，甚至影響手術(shù)質(zhì)量。確保引流通暢，定時(shí)擠壓引流管，避免被血塊阻塞。每日更換引流袋，每班詳細(xì)觀察并記錄引流液的色、量、性狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。由于重建消化道，胃腸有多個(gè)吻合口，要確保胃管的通暢和有效長(zhǎng)度，未經(jīng)手術(shù)醫(yī)師批準(zhǔn)，不能擅自改變胃管位置和長(zhǎng)度，防止插破吻合口。

4.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

4.3.1 上消化道出血 術(shù)后早期胃腸道的出血可來(lái)自胃腸吻合口和應(yīng)激性潰瘍出血。本組病例3例為術(shù)后第2天胃管內(nèi)可持續(xù)引流出暗紅色或咖啡色胃液約700～900 ml，考慮為應(yīng)激性潰瘍出血。護(hù)理措施:嚴(yán)密觀察神志、生命體征，胃液的出血量、顏色、性狀;遵醫(yī)囑用止血藥、奧美拉唑等藥物;迅速建立靜脈通路，確保液體量和藥物的應(yīng)用。

4.3.2 胃癱 是指由機(jī)械性梗阻因素引起，以胃排空障礙為主要特征的胃動(dòng)力紊亂綜合征，是胰十二指腸切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后早期進(jìn)食后惡心、嘔吐、腹脹等不適。本組發(fā)生5例，其發(fā)生原因?yàn)?由于胃大部切除術(shù)破壞了胃的正常解剖結(jié)構(gòu)，而且切除了胃蠕動(dòng)最強(qiáng)的部分-胃竇及幽門(mén)部，造成胃動(dòng)力的改變，胃腸道重建后影響了電機(jī)械活動(dòng)的協(xié)調(diào)，從而造成胃腸逆蠕動(dòng)，迷走神經(jīng)損傷則影響了術(shù)后胃動(dòng)力的恢復(fù)，降低了胃的儲(chǔ)存和機(jī)械性消化食物的能力，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)由于切除了正常的胃電起搏點(diǎn)而使胃電節(jié)律紊亂［2］。護(hù)理措施:禁飲食，保持胃腸減壓通暢，3%溫鹽水洗胃，200～500 ml/次，1～2次/d，減輕胃黏膜和吻合口水腫;病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)和帶管下床活動(dòng)，促進(jìn)胃功能的恢復(fù);加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保證足夠能量供應(yīng);經(jīng)胃管內(nèi)注入胃動(dòng)力藥，促進(jìn)胃蠕動(dòng);針灸治療可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有研究表明，中頻電刺激可足三里等穴位，能增加空腹和餐后胃電功率，提示可增強(qiáng)胃的收縮［3］;給予患者合理的飲食指導(dǎo)，進(jìn)食后不要立即平臥，要半臥位或坐位，利于胃蠕動(dòng)和食物進(jìn)入腸道。

4.4 出院指導(dǎo) 胰十二指腸手術(shù)為普外科較大手術(shù)之一，出院患者應(yīng)注意以下情況:①術(shù)后復(fù)查:術(shù)后應(yīng)定期(術(shù)后1個(gè)月、6月、1年、2年)復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血CA-199及腹部彩超，必要時(shí)復(fù)查腹部CT，觀察術(shù)區(qū)局部及遠(yuǎn)處有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，了解術(shù)后恢復(fù)情況;②術(shù)后抗腫瘤治療:如病理結(jié)果為惡性腫瘤，患者應(yīng)于術(shù)后1月返院至腫瘤科門(mén)診就診，并住院行化療或放療等抗腫瘤綜合治療;③少食多餐，應(yīng)給予高蛋白、低脂肪、高維生素、易消化、富含膳食纖維飲食，以利腸道蠕動(dòng)及排便通暢。忌辛辣刺激性食物。出院后遵醫(yī)囑服藥，注意藥物不良反應(yīng);④注意如下癥狀:術(shù)后應(yīng)注意有無(wú)反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)的腹痛、腹脹、皮膚鞏膜黃染、小便持續(xù)變黃、食欲下降、消瘦等表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述癥狀，可及時(shí)復(fù)診。

［1］顧沛.外科護(hù)理學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002:7.

［2］趙貞吉，陳曉，吳玉江，等.胃大部切除術(shù)后胃癱的診斷和治療.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30(1):88.

［3］馬艷貞.老年患者院內(nèi)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策.解放軍護(hù)理雜志，2001，18(3):5-6.