溫膽湯的臨床應(yīng)用

太史功浩

(吉林省梨樹縣第二人民醫(yī)院 吉林梨樹 136502)

溫膽湯首見于唐。孫思邈《千金要方.卷十二.膽虛寒篇》,用以治療大病后虛煩不眠的所致的疾患。后世有人認為本方由“二陳湯”衍化而來,但二陳湯出自宋代《太平惠民和劑局方》,故溫膽湯從二陳湯衍化而來的之說不妥?！稖啬憸酚砂胂?、陳皮、茯苓.竹茹、枳實、甘草加姜棗組成。原《千金要方》所記載的溫膽湯中無茯苓,是后世醫(yī)家加入茯苓于其中,借以健脾利濕,寧心安神,使本方療效更著。

古人認為,膽為清凈之府,喜寧謐,惡煩擾,喜柔和,惡抑郁。由于久病之后,往往有痰飲郁蓄未能盡消,或胸膈間余熱未清,或胸脅氣機失和,郁而化熱,煎津生痰,而現(xiàn)諸證蜂起。膽以溫為候,虛則寒,寒則不眠,驚悸亦由膽虛,虛火上溢,故口苦嘔吐,多屬半表半里之少陽之邪,膽虛氣郁致脾生.痰涎而煩嘔。方中取半夏之辛溫性燥以祛痰燥痰為主藥,并因氣滯以陳皮和氣祛痰,茯苓健脾利濕,濕去痰消,甘草補土和中,調(diào)和諸藥。以上四味藥為“二陳湯”,是治療痰飲凋用主方,配加竹茹清胃之郁熱,枳實疏氣并助半夏祛痰。方中并無治膽之藥,但全方具有清痰利氣,調(diào)達氣機之功,氣機調(diào)和則膽之痰熱自去,邪去則正安。那為何不叫清膽湯呢?古人認為,肝屬剛臟,體陰而用陽,性喜條達而惡煩擾,由于肝膽之氣具有生升乏之特性,以舒暢條達為平,溫則膽條達,故名“溫膽湯”。但從臨床及處方用藥分析,本方不寒不燥其性平,實無溫膽之藥,與溫脾、溫。腎等溫法之意完全不同,因此《醫(yī)方集解》將其列為和解門類,屬于調(diào)和肝胃的方藥。本就溫膽湯在臨床上的應(yīng)用予以探討。眩暈:經(jīng)云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。丹溪云:“無痰不作?！薄９P者認為,憂郁思慮過度,可使肝陰耗損,心脾內(nèi)傷;飲食不節(jié),則脾胃受傷,精微不化,聚濕成痰。故痰因火動:上擾清竅,而發(fā)為此病。其病機為風(fēng)痰虛火所致。對痰濁上擾,肝膽偏亢者,治宜化痰開竅熄風(fēng)法,方選溫膽湯加鉤藤,膽星、蜈蚣、地龍、石決明、珍珠母。中風(fēng):中風(fēng)之發(fā)生,因體內(nèi)陰陽之氣偏勝,氣血逆亂而成,多為心、肝、腎三臟及其經(jīng)絡(luò)失調(diào)所致,其成因較復(fù)雜,但痰火相煽,肝陽上亢,風(fēng)痰熱瘀阻滯于經(jīng)絡(luò)乃為主因。宜用溫膽湯治之。并加桃仁、紅花活血化瘀,蜈蚣、全蟲、地龍通竅走絡(luò),鉤藤、膽星熄風(fēng)清熱化痰。

典型病例:張某,男,48歲,自述失眠已3年余,夜晚難以人睡,時輕時重?，F(xiàn)伴有頭暈耳鳴,胸悶心煩納食無味,食少,口苦口干,痰多而粘,舌質(zhì)淡而白,苔薄白,脈弦數(shù)。證屬痰熱內(nèi)擾而致失眠,治宜化痰清熱安神除煩以溫湯加減化裁,處方:半夏20g、陳皮25g、甘草15g、枳實20g、竹茹20g、生姜5g、遠志25g、棗仁20g、茯苓25g、龍骨50g、夜交藤25g、太子參20g、合歡皮25g、五味子20g、5劑水煎服,二診:服藥后癥狀明顯減輕,效不更方,又服20劑后病愈,至今未發(fā)。按:方中溫膽清熱化痰之藥,配棗仁、遠志、以養(yǎng)心安神,太子參、五味子益氣生津:夜交藤、合歡皮、龍骨、以增強安神之效,由于方對合癥,服藥后痰熱清,心神安,夜能寐。心悸:李某,女,39歲,該患心悸3年,就診時心慌不舒,頭暈,胸悶氣短,體倦,惡心痰多,入夜失眠,多夢,脈滑,時有結(jié)脈,舌淡苔白,舌根部黃膩,證屬氣虛失運,痰熱內(nèi)擾,心神不寧。治宜化痰清熱,益氣寧心。以溫膽湯加味。方藥:竹茹25g、半夏20g、陳皮25g、甘草15g、枳實15g、生姜3片、遠志20g、薤白30g、棗仁15g、太子參20g、五味子25g,五劑水煎服,1天1劑,服后心悸減輕,夜能寐,原方繼續(xù)服六劑,癥狀明顯好轉(zhuǎn),再服3劑后,至今未復(fù)發(fā)。按:本例因體弱氣虛,脾失健運、聚濕生痰,痰郁化熱內(nèi)擾,致心神不安,全方溫涼并施,標(biāo)本兼顧,即清熱化痰寧心,又益氣通陽復(fù)脈,故藥后諸證消失?？褡C:劉某,男,38歲,患者因與鄰居爭吵后,惶恐萬分,嚇得藏于室內(nèi)不敢見人,時而膽大跳出喊叫,就診時見其仍喋喋不休,不讓醫(yī)生治療,自述無病。診查:額黑灰色,面紅目赤,舌質(zhì)紅苔黃膩,口苦口渴,脈弦滑而數(shù)。觀其癥與其脈,屬痰熱為患,予以清熱化痰,鎮(zhèn)驚安神。方用溫膽湯加味:竹茹25g、半夏20g、陳皮25g、枳實25g、膽星25g、天竹黃25g、磁石30g、玄參25克g、寸冬25g、石菖蒲30g、朱砂5g、琥珀5g(沖服)、生鐵落50g(先煎)、大黃40g、朱砂5g(后下)服后稀便數(shù)次,便后能人睡,3劑服完后,患者神疲、肢困、無力、驚恐減半。二診:檢查合作,舌質(zhì)紅,苔薄黃膩,脈滑數(shù),精神已安定,原方去大黃服五劑,服后神志清楚,如同常人,囑繼續(xù)服5劑根治無后患而愈。按:該患惶恐害怕狂言亂語,面紅目赤,舌苔黃膩,脈滑數(shù)而實,具有驚恐狂妄之癥,純屬痰熱內(nèi)蘊、痰火上擾神明,神不守舍所致,故投溫膽湯加大黃之類以清泄痰熱,鎮(zhèn)心定志而安。

按語:本文就溫膽湯在臨床上的應(yīng)用進行了初步的探討。由于溫膽湯具有清化不寒滯,祛痰而不燥烈的特點,故臨床應(yīng)用穩(wěn)妥安全,對于心血管、神經(jīng)、消化、婦科雜病及胎前產(chǎn)后等多種疾病。均有良好的療效。