自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂的誤診分析

謝偉

自發(fā)性結(jié)腸破裂是指無任何原因的結(jié)腸破裂或穿孔,臨床上少見。隨著人口的老齡化,自發(fā)性結(jié)腸破裂發(fā)病率有上升的趨勢。本病好發(fā)于老年,尤其是肥胖、高血壓者多見。常因缺乏特異的臨床表現(xiàn),術前大多難以明確診斷,由于本病誤診及病死率高,其確診率不足 10%[1]。本文筆者根據(jù)我院 2002年 1月至 2009年 12月收治的 5例乙狀結(jié)腸自發(fā)性破裂患者進行診治分析?，F(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料根據(jù)我院 2002年 1月至 2009年12月收治的 5例乙狀結(jié)腸自發(fā)性破裂患者(均經(jīng)手術探查證實為乙狀結(jié)腸穿孔),其中,男 3例,女 2例;最小年齡 54歲,最大年齡 77歲,平均年齡 62.3歲。發(fā)病至就診時間:最短 1.5 h,最長 2d。既往史:習慣性便秘史,心血管病史 3例,糖尿病史 1例,吸煙史 3例。臨床表現(xiàn):突感臍下腹痛。均有不同程度的持續(xù)性鈍痛,不久即轉(zhuǎn)為全腹痛,漸加重,無放射痛,伴惡心嘔吐數(shù)次,為胃內(nèi)容物。無畏寒發(fā)熱、腹脹、腹瀉。疼痛加重,不能忍受入院。無黑便史,均無消化道潰瘍、慢性腸炎史。無手術史、否認外傷史。體檢:T(36.4±1.2)℃,H R(80±3.5)次 /min,BP16/9k P a。痛苦貌、強迫倦曲位。心肺(-),腹平,壘腹有壓痛,肌衛(wèi)及反跳痛,血壓下降,WB C升高,其中膈下游離氣體 2例,腹腔穿刺陽性 2例。術中見腸破裂部位均位居乙狀結(jié)腸中下段對系膜緣,裂口長度 1.0～2.5cm左右。

1.2 治療情況 本組 5例均在連續(xù)硬膜外或全身麻醉下行剖腹探查術,清除腹腔糞塊,沖洗腹腔,其中直乙狀結(jié)腸修補+乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術 2例、Hart mann術 1例、乙狀結(jié)腸修補+橫結(jié)腸造瘺術 2例。修剪組織送病理切片檢查,術后病理未見特異性疾病。所有病例均經(jīng)大量 0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔,多根腹腔引流管引流。

1.3 結(jié)果 本組 5例患者術后均確診為乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔。直乙狀結(jié)腸修補 +乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術 2例、Hart mann術 1例、乙狀結(jié)腸修補+橫結(jié)腸造瘺術 2例。結(jié)果 4例痊愈出院,死亡 1例,死于嚴重肺部感染。誤診情況:本組誤診為潰瘍病穿孔 1例,闌尾炎穿孔 2例,原因不明腹膜炎 1例,誤診率為 80%。

2 討論

自發(fā)性結(jié)腸穿孔也稱結(jié)腸糞性穿孔,指結(jié)腸本身無任何病變或外傷所致的突然穿孔,好發(fā)于 60歲左右伴有慢性便秘的老年人,易繼發(fā)彌漫性腹膜炎和感染中毒性休克[2]。臨床上較少見,術前不易確診,極易發(fā)生漏、誤診,病死率高。由于乙狀結(jié)腸最下動脈與直腸上動脈的Drumm o nd邊緣動脈弓較細或缺乏,尤其系膜對側(cè)緣處血供差,病變易發(fā)生在該處。另外直乙交界處的腸腔為結(jié)腸最窄處[3]。因此,結(jié)腸自發(fā)性穿孔好發(fā)于乙狀結(jié)腸和乙狀結(jié)腸與直腸交界處的系膜對側(cè),尤其是伴有動脈硬化的老年人。慢性便秘是產(chǎn)生穿孔的主要因素[4]。慢性便秘時堅硬糞塊的長期壓迫可使腸壁變薄,使之易形成疝和缺血,以致潰瘍、壞死、穿孔。通常一過性腹內(nèi)壓增高,如用力排便、劇烈、搬移重物用力不當時致腹內(nèi)壓驟然升高是導致結(jié)腸自發(fā)性穿孔的主要誘因。值得注意的是,部分腹膜間位結(jié)腸的穿孔沒有以上臨床表現(xiàn),而僅僅表現(xiàn)為皮下氣腫,應以引起重視。

本病由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn),容易誤診、漏診或得不到及時的確診。大多數(shù)病例由于與胃十二指腸穿孔臨床表現(xiàn)相似而在剖腹探查術中才得到確診。本組誤診為潰瘍病穿孔 1例,闌尾炎穿孔 2例,原因不明腹膜炎 1例,誤診率為 80%。我們認為,對于原因不明的急性腹膜炎患者X線提示有隔下游離氣體,伴有以下情況者應首先考慮本病的可能:①老年患者;②腹痛發(fā)作后很快出現(xiàn)感染中毒性休克的表現(xiàn);③有長期便秘史或伴有動脈硬化、高血壓病史;④腹部捫及糞性包塊或腹部 X線檢查見到鈣化糞塊影或糞性包塊;⑤腹腔穿刺或術中探查發(fā)現(xiàn)有糞液;⑥有用力大便、劇烈咳嗽等腸內(nèi)壓增高的誘因。如手術探查中發(fā)現(xiàn)穿孔部位的腸管無明顯的肉眼可見病變。無異物留存于腸管內(nèi);腹腔內(nèi)無粘連、梗阻及疝形成;排除腹部外傷及醫(yī)源性損傷;術中取穿孔邊緣組織行病理學檢查發(fā)現(xiàn)炎細胞浸潤,表現(xiàn)為急性炎癥改變,基本可診斷為本病。

本病術前難以確診,對急腹癥患者一旦診斷有消化到穿孔并急性腹膜炎后均應急癥行剖腹探查,條件許可時可先行泛影葡胺灌腸造影以指導切口選擇,也可用腹腔鏡探查,一方面可直接經(jīng)腹腔鏡做確定性手術,也可在明確穿孔部位后就近選擇開腹手術切口。術中應仔細探查,盡快明確穿孔部位,阻斷糞性腸內(nèi)容物的繼續(xù)外溢,盡早徹底清洗腹腔及充分引流,這對于減少并發(fā)癥,提高治愈率有重要的意義。手術方式依據(jù)穿孔時間、全身情況、腹腔污染情況等選擇一期修補,一期修補+近段結(jié)腸造口,病變腸段切除 +近段結(jié)腸造口,穿孔段結(jié)腸外置造口等。對于穿孔時間短,腹腔污染輕,穿孔位于右半結(jié)腸者,可單純行一期穿孔修補,也可根據(jù)情況行右半結(jié)腸切除術;對于左半結(jié)腸的穿孔,如果穿孔時間短、患者全身情況差、腹腔污染嚴重時,手術應力求簡單,以消除腹腔繼續(xù)污染、搶救患者生命、盡量縮短手術時間為原則。我們認為,無論采取何種手術方式,把“損傷控制性手術”和“加速康復外科”的理念引入自發(fā)性結(jié)腸穿孔的治療中將給患者帶來最大的利益,其中早期診斷、早期手術、以最短的時間和最小的創(chuàng)傷完成手術是極為重要的,是手術成功和降低死亡率的關鍵所在。此外,行腹腔腸管灌洗清除腸腔內(nèi)積糞、充分的腹腔沖洗和通暢的術后引流可最大限度地減輕腹腔污染和并發(fā)癥,提高治愈率。

[1] 鄒衛(wèi).自發(fā)性結(jié)腸破裂誤診分析(附 11例臨床報告).結(jié)直腸肛門外科,2010 16(3):37-39.

[2] 劉仁海.自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂 18例診治體會.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,42(22):156-157.

[3] 曹陽.3例自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂的診治體會.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(17):2625.

[4] 李強,陳德強,陳衛(wèi)華.老年自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔的診治體會.西部醫(yī)學,2008,20(4):783-784.