初次導尿失敗原因分析及處理

何遠橋,郭 炬,呂 磊,胡 濤,劉 慶,鞠 文,曾甫清

導尿術(shù)是解除尿滁留、術(shù)前導尿的主要方法。雖然導尿術(shù)是臨床各個科室廣泛使用的一種常規(guī)操作,但在臨床工作中還是常常會遇到導尿失敗,需要泌尿外科醫(yī)生會診的情況。為提高導尿術(shù)的成功率,本文對我院自 2007年 9月—2009年 9月收集的 96例首次導尿失敗患者的導尿失敗原因及處理經(jīng)過進行分析總結(jié),現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例患者,其中男 88例,女 8例,年齡 7～86歲,平均 65歲。全部患者均為我院非泌尿外科住院患者,64例因急性尿潴留接受導尿,32例為術(shù)前常規(guī)導尿或其他原因需長期留置尿管。63例男性患者既往有前列腺增生病史,3例男性有尿道狹窄病史,2例男性有尿道感染病史。

1.2 初次導尿失敗原因分析 對于初次導尿失敗的患者,泌尿外科會診醫(yī)生首先應(yīng)該仔細詢問病史 (如既往排尿情況、有無前列腺增生、尿道感染病史、尿道外傷、手術(shù)史等)、首次導尿經(jīng)過 (導尿管型號、是否使用尿道黏膜表面麻醉、首次導尿人員手法、感覺等),認真行必要的體格檢查 (如直腸指診、尿道口檢查等),結(jié)合患者臨床檢查資料等綜合分析導尿失敗的原因。本組 96例患者初次導尿失敗的原因分別為:前列腺增生 68例、尿道狹窄 8例、尿道外口異常 (包括位置異常、尿道口狹窄、畸形、包莖等)7例、操作不當 (如操作者技術(shù)不熟練、尿管潤滑不夠等)5例、尿道外口暴露不充分3例、尿道痙攣 3例、尿道外傷 1例、尿道結(jié)石 1例。

1.3 處理方法 根據(jù)不同的失敗原因采取相應(yīng)的處理方法,總的原則:(1)積極與患者溝通,緩解患者的緊張、焦慮狀態(tài),爭取患者的積極配合;(2)選擇合適型號的導尿管;(3)充分潤滑導尿管及尿道;(4)按照規(guī)范動作導尿,導尿管插入時囑患者放松、張口吸氣;(5)特殊情況特殊處理。

1.3.1 前列腺增生引起的初次導尿失敗的處理 選擇合適型號的導尿管。我們一般選擇18F導尿管,因為 18F的導尿管硬度和粗細較為合適。較小型號的硅膠管因較軟反而不易通過狹窄的尿道前列腺部。如用18F導尿管導尿失敗,可在導尿管內(nèi)插入金屬支架,在支架的幫助下將導尿管插入膀胱后再退出支架。如患者對疼痛比較敏感可以在插管前由尿道外口注入舒泰凝膠 (1%鹽酸丁卡因,5ml/支,由深圳市盛康泰醫(yī)療有限公司生產(chǎn))或者用注射器注入 2%利多卡因和無菌石蠟油的混合液,尿道黏膜充分麻醉后再行導尿。如 18F導尿管經(jīng)金屬支架幫助仍無法插入膀胱,不可用力強行插入,以免尿道損傷,導致假道形成?？煽紤]用小號的導尿管內(nèi)插入超滑導絲增加其硬度后導尿,也可以使用較粗的輸尿管導管 (6～8號)、吸痰管或者硬膜外導管代替導尿管導尿。如手術(shù)前常規(guī)留置導尿未能順利插入導尿管,可以嘗試在手術(shù)麻醉滿意后再行導尿,?？扇〉幂^好的效果。

1.3.2 尿道狹窄引起的初次導尿失敗的處理 尿道狹窄的主要原因為尿道炎癥或者尿道手術(shù)引起。這類患者可以先行尿道擴張,根據(jù)能順利通過的尿道探子的型號選擇合適型號的導尿管。必要時可以在尿管內(nèi)插入支架或在超滑導絲的幫助下插入導尿管[1]。如仍無法插入導尿管,可以考慮使用輸尿管導管或硬膜外導管代替導尿管進行導尿。

1.3.3 尿道外口異常引起的初次導尿失敗的處理 尿道外口的異常最常見于老年女性。部分老年女性的尿道外口因為生理性萎縮等原因?qū)е履虻劳饪谖挥陉幍狼氨诘炔课?較難找到尿道外口。而且部分老年女性患者尿道外口有狹窄,插入導尿管時容易使導尿管滑入陰道。還有部分老年女性外陰粘連不易找到尿道外口。另外部分男童可能因包莖、包皮粘連等原因?qū)е聦蚴?。處理方法是了解老年女性尿道外口的一些特點,如常見部位未見明顯尿道外口可以將導尿管緊貼陰道前壁前緣找到尿道外口輕輕滑入即可。如伴有尿道外口狹窄可以用尿道探子擴張后再插入導尿管。男童的包莖、包皮粘連可分離粘連暴露尿道外口后插入導尿管。少數(shù)女性的尿道外口被處女膜傘遮蓋,需撥開處女膜傘方可看到尿道外口,再行導尿。另外部分男童可能因包莖,包皮粘連等原因?qū)е聦蚴?可分離粘連暴露尿道外口后插入尿管。

1.3.4 操作不當引起的初次導尿失敗的處理 導尿操作不當多發(fā)生在男性患者導尿過程中。由于操作者對男性尿道的解剖特點 (兩個彎曲、三個狹窄)不熟悉[2],導尿時陰莖提起的角度不夠,不能消除恥骨前彎,導尿管在尿道內(nèi)受阻、打折,不能順利插入膀胱。另外一個常見操作問題是導尿管潤滑不夠,有的操作者僅僅潤滑導尿管前部 1～2 cm,插入前尿道后由于導尿管潤滑不夠,患者疼痛感明顯導致尿道痙攣更難插入。處理辦法為按照正規(guī)操作,充分潤滑導尿管后再次插入導尿管,必要時在尿道黏膜表面麻醉后再行導尿。

1.3.5 尿道外口暴露不充分引起的初次導尿失敗的處理 本組 3例患者因尿道外口暴露不充分導致導尿失敗的均為女性患者。有 2例女性病人因為骨盆骨折導致髖關(guān)節(jié)活動受限伴肥胖,1例女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者全身關(guān)節(jié)僵硬,外陰部暴露不好,護士未能在看清尿道外口的情況下盲目導尿,導致導尿管滑入陰道或插入受阻。處理辦法為用枕頭或者床單等物品墊高患者臀部,用探照燈或者手電筒增加局部照明亮度,在不影響其他疾病治療的情況下盡可能使雙下肢外展,小心分開大、小陰唇找到尿道外口后再行導尿。

1.3.6 尿道痙攣引起的初次導尿失敗的處理 尿道痙攣多發(fā)生于兒童導尿時,男女均可發(fā)生。兒童普遍對導尿較不配合,較成人更易緊張,尿道痙攣發(fā)生率較高。本組 3例患者有 2例為男性患兒,1例為女性患兒。對該類患者的處理我們采取與患兒認真溝通,取得患兒信任,在插入導尿管時和患兒聊天分散其注意力,迅速地插入導尿管,必要時使用尿道黏膜麻醉劑。本組 3例患兒均未用尿道黏膜麻醉劑而成功插入導尿管。

1.3.7 尿道外傷引起的初次導尿失敗的處理 多見于骨盆骨折合并后尿道損傷,處理方法:常規(guī)插入導尿管,如失敗應(yīng)行恥骨上膀胱穿刺造瘺,根據(jù)具體情況同時或擇期行尿道修補術(shù)。

1.3.8 尿道結(jié)石引起的初次導尿失敗的處理 尿道結(jié)石引起的導尿失敗者,如結(jié)石如距離尿道外口較近,可嘗試用蚊式鉗或鑷子夾取。如不成功,可以用尿道探子將結(jié)石推入膀胱,再行插入導尿管。待合適時機再在膀胱鏡下用大力碎石鉗或者鈥激光將結(jié)石粉碎。

2 結(jié)果

96例初次導尿失敗的患者經(jīng)不同處理方法處理后有 93例患者再次導尿成功,2例前列腺增生患者再次導尿失敗后行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù),1例骨盆骨折合并尿道膜部斷裂患者行尿道會師術(shù)并同時行恥骨上膀胱穿刺造瘺。

3 討論

我們在臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)初次導尿失敗是需要泌尿外科醫(yī)生院內(nèi)會診的首要原因,本文通過對 96例住院患者初次導尿失敗原因分析發(fā)現(xiàn)雖然導尿術(shù)是一種常規(guī)的臨床操作,但是有部分特殊患者的導尿仍需要引起重視。

3.1 老年男性患者 前列腺增生是老年男性導尿失敗的主要原因。目前很多科室都使用一次性導尿包,導尿包中的導尿管多是 16F的,質(zhì)地較軟,當患者有前列腺增生時,不易突破阻力,易在尿道前列腺部受阻、打折[3-4]。我們的經(jīng)驗是對證實或者懷疑有前列腺增生的患者可以首先嘗試使用 18F導尿管導尿,因為 18F的導尿管的硬度和粗細較為合適,并方便插入金屬支架增加其硬度。另外前列腺增生者插管時更易出現(xiàn)尿道水腫、痙攣,故必要時可在插管前使用表面麻醉劑充分麻醉潤滑尿道后再行插管。但是應(yīng)該注意尿道黏膜損傷可能導致丁卡因吸收而引起中毒。

3.2 老年女性患者 老年女性患者導尿失敗的最常見原因是尿道口異位或者狹窄。老年女性由于生理性萎縮容易出現(xiàn)隱匿性尿道口,尿道外口由于盆底肌肉松弛及陰道前壁脫垂,萎縮的陰道牽拉尿道口使之陷于陰道前壁之中;陰道黏膜缺乏雌激素作用而顯得蒼白、光滑,陰道口也變小,更使這類患者的尿道口顯露困難;陰蒂凹陷形似尿道外口;女性激素不足可使尿道口周圍膠原纖維增生,致尿道梗阻和尿道口狹窄。如在正常尿道外口開口位置找不到尿道外口應(yīng)考慮到尿道異位的可能,最多見于陰道前壁。具體尋找方法:消毒會陰后戴好無菌手套,左手食指、中指并攏,伸入陰道約 2 cm,屈曲遠端指間關(guān)節(jié),將陰道前壁拉緊外翻,同時左手拇指壓于前庭上方協(xié)助陰道前壁外翻,即可在外翻之陰道黏膜中找到尿道口[5]。插管時因這些患者尿道扭曲,須循翻轉(zhuǎn)之陰道前壁所致尿道弧度徐徐插入,否則,導尿管插入尿道外口后推送導尿管時仍有滑入陰道而繼續(xù)發(fā)生導尿困難的可能。尿道外口狹窄的可以使用較小號的導尿管或者尿道擴張后再行導尿。

3.3 兒童 兒童較成年患者更容易發(fā)生尿道痙攣。兒童初次導尿失敗最主要的原因就是醫(yī)護人員為未取得患兒的配合,對于這類患兒良好的溝通非常重要。醫(yī)護人員應(yīng)加強和患兒的溝通,取得患兒信任,通過聊天等方式分散患兒注意力,迅速插入導尿管。必要時可給予尿道表面麻醉劑或者水合氯醛鎮(zhèn)靜催眠后再行導尿。

應(yīng)特別指出的是一個患者初次導尿失敗可能是由多種原因引起的[6],本文提到的原因分類是根據(jù)導致患者初次導尿失敗的主要原因來分析的。插導尿管前應(yīng)該仔細檢查導尿管的質(zhì)量,尤其是氣囊是否漏氣,避免出現(xiàn)插入尿管后才發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣等問題,增加患者不必要的痛苦。如果用金屬支架增加導尿管硬度應(yīng)該在無菌條件下用石蠟油充分潤滑金屬支架表面,避免出現(xiàn)導尿管插入后支架不易拔出的問題。如果用超滑導絲增加導尿管硬度應(yīng)注意超滑導絲消毒問題。對初次導尿失敗者,通過上述各種措施,仍留置導尿管失敗的患者,不應(yīng)對其反復導尿而導致尿道損傷,應(yīng)盡早考慮行經(jīng)恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)或其他處理。

1 劉艷,鄢艷軍.超滑導絲在老年男性患者導尿中的應(yīng)用 [J].護理學雜志 (外科版),2008,23(4):39.

2 吳愛球,謝威 .急性尿潴留導尿失敗原因分析 [J].廣州醫(yī)藥,2001,32(6):67.

3 陳英 .留置導尿護理操作的進展 [J].中國誤診學雜志,2008,8(29):7069.

4 陳艷,趙廣慧,鄭彩芹.氣囊導尿管在男性留置導尿過程中存在的問題及護理對策 [J].中國誤診學雜志,2008,8(11):2608.

5 王國耀,陳躍梅,謝世瑛 .幾種特殊女病人的導尿法 [J].中華護理雜志,1997,32(2):114.

6 閆承勇,張榮麗.全麻后氣囊導尿管致尿道損傷 1例 [J].河北醫(yī)藥,2008,30(12):2031.