循證理念在臨床藥師工作中的應(yīng)用

嚴(yán) 郁，賈 萍，唐 堯

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041； 2.四川省婦幼保健院，四川 成都 610013）

目前，臨床醫(yī)學(xué)模式已從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變成了循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM），即“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。EBM 是 21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新模式，而藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的主要方向。EBM與藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，已經(jīng)成為臨床藥學(xué)新的發(fā)展方向[1]。臨床藥物療效評(píng)價(jià)正是應(yīng)用循環(huán)證理念指導(dǎo)臨床工作一個(gè)很好的切入口。為此，筆者就如何應(yīng)用循證理念解答臨床上最常見的藥物療效問題，探討臨床藥師未來的工作模式。

1 新藥的治療效果評(píng)價(jià)

在此定義的新藥是指經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)適應(yīng)證并在國(guó)內(nèi)上市，剛進(jìn)入醫(yī)院臨床的藥物。此類藥物由于上市時(shí)間短，醫(yī)生臨床用藥經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)其藥理作用、藥動(dòng)學(xué)、藥代學(xué)特征、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用等方面都不夠了解，對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)僅限于說明書介紹。此時(shí)，臨床醫(yī)生就很希望臨床藥師能夠收集相應(yīng)的循證證據(jù)來評(píng)價(jià)此類藥物的治療效果。

以波生坦（伊洛前列素）為例，此藥前不久進(jìn)入醫(yī)院，其適應(yīng)證為肺動(dòng)脈高壓。臨床醫(yī)生就其治療肺動(dòng)脈高壓效果如何向臨床藥師提問。臨床藥師查閱了相關(guān)資料后，給出醫(yī)生如下答復(fù)：查閱到幾個(gè)評(píng)價(jià)波生坦臨床療效的RCT，其中最大范圍的一次試驗(yàn)—內(nèi)皮素拮抗藥物波生坦隨機(jī)試驗(yàn)（BREATHE-1）[2]，共納入213例肺動(dòng)脈高壓患者，結(jié)果顯示服用波生坦的患者與對(duì)照組相比，6 min行走距離延長(zhǎng)、同時(shí)Borg呼吸困難級(jí)別和WHO功能級(jí)別改善，明顯抑制病情惡化。且美國(guó)肺動(dòng)脈高壓指南[3]也將波生坦作為心功能Ⅲ級(jí)的肺動(dòng)脈高壓治療方案首選（證據(jù)等級(jí)A）。因此，波生坦的臨床治療效果是有充分循證證據(jù)支持的。在參考臨床藥師收集資料后，醫(yī)生對(duì)波生坦的療效有了相應(yīng)評(píng)價(jià)，準(zhǔn)備用于治療肺動(dòng)脈高壓并進(jìn)一步觀察其臨床效果。

2 方案內(nèi)治療藥物評(píng)價(jià)

在哮喘的治療指南（2006年全球哮喘防治創(chuàng)議）中，茶堿是推薦的支氣管擴(kuò)張劑，其推薦等級(jí)在國(guó)外的指南中并不高。但由于茶堿價(jià)格便宜，在國(guó)內(nèi)使用率很高。臨床醫(yī)生就氨茶堿用于兒童的療效及安全性問題向臨床藥師提問。筆者檢索到1篇口服茶堿類藥物治療小兒哮喘的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4]。評(píng)價(jià)者認(rèn)為，茶堿類藥物在治療小兒慢性輕至中度哮喘時(shí)，給予足夠的劑量及療程可以緩解哮喘的癥狀，但其療效弱于吸入皮質(zhì)激素治療。研究發(fā)現(xiàn)，茶堿類藥物沒有影響小兒行為方面的不良反應(yīng)，但不能排除發(fā)生不良反應(yīng)的可能，所以使用時(shí)仍需注意。

3 臨床經(jīng)驗(yàn)用藥療效評(píng)價(jià)

以前十分強(qiáng)調(diào)臨床經(jīng)驗(yàn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，很多疾病都有相應(yīng)的治療指南，但是臨床醫(yī)生并不清楚其治療效果如何。如：某些臨床醫(yī)生會(huì)經(jīng)驗(yàn)性地用糖皮質(zhì)激素抗纖維化作用，輔助抗結(jié)核藥物，治療結(jié)核性胸膜炎。但糖皮質(zhì)激素本身又存在免疫抑制作用，有加重結(jié)核的可能，因此醫(yī)生不知是否可以用其治療結(jié)核性胸膜炎。為此，臨床藥師查詢了相應(yīng)資料：系統(tǒng)評(píng)價(jià)了糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎的療效，同時(shí)還探討了合并HIV感染時(shí)療效的差異。3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共納入了236例患者，均為HIV陰性患者。結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素與對(duì)照比較，對(duì)肺功能影響無明顯差異。評(píng)價(jià)者認(rèn)為，尚無充分證據(jù)證實(shí)糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液有效[5-6]。

4 輔助藥物的療效評(píng)價(jià)

某些疾病除使用標(biāo)準(zhǔn)的治療方案外，醫(yī)生還可能根據(jù)患者本身情況選用不同的輔助藥物。而此類輔助藥物臨床應(yīng)用較少，資料也不全，其治療效果如何也是醫(yī)生關(guān)心的問題。

如臨床醫(yī)生曾就細(xì)菌提取物作為免疫增強(qiáng)劑防治慢性阻塞性肺?。–OPD）的效果向藥師提問。藥師隨即查閱了相應(yīng)資料：加拿大一項(xiàng)多中心、雙盲、前瞻性RCT研究[7]表明，服用細(xì)菌提取物可減少因急性呼吸道感染而住院的危險(xiǎn)性，輕度改善呼吸困難癥狀。而國(guó)內(nèi)廣州呼吸病研究所也作過類似研究，以COPD患者為對(duì)象的一項(xiàng)雙盲RCT研究，結(jié)果同樣肯定了細(xì)菌免疫增強(qiáng)劑的療效，其機(jī)制可能與患者的全身和局部黏膜抵抗力的提高有關(guān)。

5 藥物的不良反應(yīng)循證

某些藥物的不良反應(yīng)在前期試驗(yàn)階段并未發(fā)生，而發(fā)生在臨床應(yīng)用階段。而此階段直接面對(duì)患者，更需要充足的證據(jù)來支持臨床決策。循證不良反應(yīng)在循證學(xué)上與循證病因[8]歸為一類，此類研究的特點(diǎn)是，高級(jí)證據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[9]少。其原因有二：一是存在醫(yī)學(xué)倫理問題；二是某些病因/不良反應(yīng)多為小概率事件，不適合做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。從證據(jù)等級(jí)上來講，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)最高，隊(duì)列研究其次，然后是病例對(duì)照研究。查不到隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可尋找其他等級(jí)的證據(jù)。

例如，臨床藥師曾就加替沙星引起血糖異常進(jìn)行過不良反應(yīng)循證。1例有糖尿病史的老年女性患者因肺部感染，在應(yīng)用加替沙星后3 d出現(xiàn)血糖升高。經(jīng)評(píng)價(jià)該研究證據(jù)的真實(shí)性和重要性[10]，正好符合臨床案例，可運(yùn)用其結(jié)論于該患者：血糖升高原因與加替沙星的使用具相關(guān)性，可換用其他抗生素繼續(xù)治療。

6 結(jié)語

隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，越來越多的藥物會(huì)應(yīng)用于臨床，更多的藥物療效評(píng)價(jià)需要臨床藥師的參與。臨床藥師只有熟練掌握、充分利用循證這一先進(jìn)手段，才能更好地與臨床醫(yī)生合作，最終達(dá)到服務(wù)于患者的目的。

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