38例低血糖性腦病臨床分析

李錦堂 宋治孝 楊芝琴

甘肅省康縣第一人民醫(yī)院，甘肅 隴南 746500

低血糖性腦病是指由低血糖(＜2.8mmol/l)引起的腦損害和一系列神經(jīng)精神癥狀的一種臨床綜合征。老年糖尿病患者在治療過(guò)程中，由于各種原因，可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。臨床表現(xiàn)貌似急性腦血管病。本文通過(guò)對(duì)1990年1月～2000年1月在本院治療的38例低血糖昏迷的患者資料進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

低血糖昏迷患者，男25例，女13例，年齡4-81歲，平均年齡42歲。本組患者中已知糖尿病史36例(Ⅰ型糖尿病2例（一例4歲，另一例9歲，昏迷住院診斷Ⅱ型糖尿病34例)入院時(shí)考慮昏迷待查2例：考慮腦血管病36例)

31例糖尿病患者均使用降糖藥物，其中21例口服磺脲類(lèi)降糖藥物，7例皮下注射胰島素，8例服用其他降糖藥物。無(wú)糖尿病史2例，3例尿糖陽(yáng)性服用降糖藥物，1例不進(jìn)食，2例懷疑胰島β細(xì)胞瘤。既往有高血壓病史16例，腦卒中病史12例，其中腦梗死長(zhǎng)期服用阿斯匹林15例，發(fā)病前急性胃腸炎4例，發(fā)熱6例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

均急性起病，就診時(shí)間為發(fā)病后2-48h。36例就診時(shí)均以腦功能障礙為主要表現(xiàn)，昏迷伴右側(cè)偏癱22例，伴左側(cè)偏癱10例，失語(yǔ)伴右側(cè)偏癱5例，一側(cè)病理征陽(yáng)性18例，雙側(cè)病理征陽(yáng)性6例。6例表現(xiàn)為精神癥狀，陣發(fā)性胡言亂語(yǔ)和答非所問(wèn)。

所有病例均行急診頭顱CT輔助檢查，29例有陣發(fā)性軟化灶，未發(fā)現(xiàn)新鮮灶。38例急查血糖在0.5-2.6mmol/l，符合低血糖標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療與結(jié)果

確診為低血糖后，即靜脈推注50%葡萄糖40-60ml，視病情予10%葡萄糖維持，并予以吸氧等對(duì)癥處理。

治療結(jié)果：22例均在15-90min神志轉(zhuǎn)清醒，偏癱及病理征消失。全部病例恢復(fù)良好，治愈出院。

3 討論

葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限，腦組織中葡萄糖為2.5-3mmol/g，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘，因此一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙。低血糖的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，典型的表現(xiàn)有多汗、心悸、饑餓感和震顫等，臨床易診斷。但在以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，且病史不清的情況下則易誤診。本組患者均以神經(jīng)系統(tǒng)受損為主要表現(xiàn)，以酷似急性腦血管病的偏癱、失語(yǔ)、昏迷及抽搐等癥狀發(fā)病，頭顱CT檢查正常，但有血糖降低，符合低血糖標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)輸注葡萄糖后大部分患者在短時(shí)間內(nèi)癥狀和體征消失，稱(chēng)為貌似急性腦血管病的低血糖反應(yīng)。

老年糖尿病患者低血糖，首先要考慮老年人的調(diào)節(jié)激素功能差，當(dāng)血糖降低時(shí)不能及時(shí)分泌胰高血糖素；其次糖尿病對(duì)腎功能的損傷，使腎小球?yàn)V過(guò)降低，致使降糖藥物在體內(nèi)蓄積而發(fā)生低血糖。

引起低血糖性腦病的原因多且復(fù)雜：①藥物性低血糖：口服降糖藥物和應(yīng)用胰島素是造成低血糖的主要原因，尤其是老年人或肝、腎功能不全，藥物清除緩慢，糖異生能力下降，易導(dǎo)致低血糖的不良反應(yīng)。另外還有很多藥物可增加口服降糖藥物作用，如阿斯匹林、青霉素通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性與血漿蛋白結(jié)合使血中游離磺脲類(lèi)藥物濃度升高。本組36例糖尿病患者中，有12例因腦梗死長(zhǎng)期服用阿斯匹林。②胰島β細(xì)胞瘤：也是臨床上低血糖癥常見(jiàn)原因之一。胰島β細(xì)胞瘤95%是良性腫瘤，由于分泌過(guò)多的胰島素而引起低血糖反應(yīng)，有典型的whipple三聯(lián)征：即空腹低血糖癥狀，發(fā)作時(shí)血糖≤2.8mmol/l，經(jīng)輸注葡萄糖后癥狀可緩解。胰島β細(xì)胞瘤可由于癥狀呈發(fā)作性、較輕、早期發(fā)作不頻繁常被延誤診斷，同時(shí)有些患者發(fā)作時(shí)僅表現(xiàn)為精神異常或單純發(fā)作性抽搐，常診斷為精神病或癲癇。有報(bào)道藥物性低血糖癥患者，如有典型whipple三聯(lián)癥表現(xiàn)，并伴有較高的胰島素水平，計(jì)算胰島素釋放指數(shù)(血漿免疫反應(yīng)性胰島素/血糖)如果＞0.3應(yīng)考慮胰島β細(xì)胞瘤。③肝源性血糖：最常見(jiàn)的是肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞大量破壞和肝功能衰竭。糖異生功能減退也是導(dǎo)致低血糖的原因之一。其他導(dǎo)致低血糖的原因有：伴瘤低血糖、胰外腫瘤而致，食物攝入不足和內(nèi)分泌功能紊亂等。

有文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期昏迷得不到及時(shí)治療可造成不可逆的腦細(xì)胞損害，導(dǎo)致“植物人”，甚至死亡。對(duì)中老年患者，無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，如出現(xiàn)意識(shí)障礙，建議常規(guī)急查血糖，及時(shí)糾正低血糖，并且進(jìn)一步查明病因，尤其應(yīng)做到胰島β細(xì)胞瘤的早期診斷和早期治療。

[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)(第5版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：826－829.

[2] 張?jiān)床?神經(jīng)病學(xué)(第1版)[M].上海：科學(xué)出版社，1985：127.

[3] 沈立，宋光耀.警惕降糖藥致老人糖尿病低血糖反應(yīng)[J].臨床誤診誤治，2001（14）：467.

[4] 李萍，閆樂(lè)京.貌似急性腦血管病的低血糖反應(yīng)16例分析[J].中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，2000（33）：60－61.

[5] 崔賢德，尹端六，陳家倫.胰島素瘤42例臨床分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，1990（6）：49.